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Kiefergelenk, Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen, Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD

Kopfschmerzen und Kiefergelenksschmerzen treten häufig im Rahmen von kraniomandibulären Dysfunktionen (CMD) auf. Im Folgenden wird auf die verschiedenen  Facetten dieser Erkrankung eingegangen.

Was bedeutet "Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD"?

Die kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD) bezeichnet eine Reihe von klinischen Problemen, die folgende somatische und psychosoziale Störungen betreffen können1,2:

  • Schmerzen im Bereich der Kaumuskulatur und/oder der Kiefergelenke, die in der Regel bei Funktion verstärkt werden (Kauen, Gähnen, Abbeißen).
  • Einschränkungen in der Funktion des Unterkiefers, insbesondere bei Kieferöffnung.
  • Geräusche der Kiefergelenke (Knacken, Reiben) bei Bewegungen des Unterkiefers
  • Beeinträchtigung der Lebensqualität und der Psyche durch schmerzhafte CMD (Fehltage auf der Arbeit, Angst, depressive Verstimmung u. a.).

Eine aktuelle systematische Übersicht berichtet über eine Häufigkeit in der Allgemeinbevölkerung von ca. 3% der Kiefergelenkschmerzen, 10% der Kaumuskelschmerzen und 11% der Gelenkgeräusche. Unter CMD-Patienten lag die Häufigkeit jeweils bei ca. 30%, 45% und 41%3,4.

Quellen:
1) De Leeuw R, Klasser GD (2013) Orofacial Pain. Quintessence Books // 2) Dworkin SF, Leresche L (1992) Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique // 3) Manfredini D et al. (2011): Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings // 4) Huang GJ et al. (2002): Risk factors for diagnostic subgroups of painful temporomandibular disorders (TMD)

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Anatomie Kaumuskulatur und Kiefergelenke

Seitliche Ansicht der äußeren Schließmuskeln: Musculus Temporalis an der Schläfe und Musculus masseter im Kieferbereich
Innere Kaumuskulatur: Musculus pterygoideus medialis, M. digastricus,
M. pterygoideus lateralis, M. myloideus
Kiefergelenk von hinten
Das gesunde Kiefergelenk ist umhüllt von einer faserigen Kapsel. Zwischen Gelenkkopf und Gelenkpfanne liegt die Gelenkscheibe. Nach vorne setzt der Musculus pterygoideus lateralis an.
Bei der Kieferöffnung gleitet der Gelenkkopf zusammen mit der Gelenkscheibe nach vorne.

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Risikofaktoren Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD

Die unterschiedlichsten Risikofaktoren können bei der Entstehung von CMD ausschlaggebend sein1-7:

  • Schmerzen: Häufig wiederkehrende oder chronische Schmerzen sind ein typisches Merkmal unserer westlichen Zivilisation, leiden doch viele Menschen an Kieferschmerzen, Gesichtsschmerzen, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen oder an anderen schmerzhaften Beeinträchtigungen. Während in früheren Zeiten Erkrankungen meist kurz und heftig waren und der Betroffene entweder gesundete oder verstarb, so kann heute durch unsere medizinischen Errungenschaften fast jedem akut Erkranktem wirksam geholfen werden. Manchmal ist die Heilung allerdings nur vordergründig, die Erkrankung nur scheinbar überwunden, da sie sich nach und nach zu einer dauerhaften schmerzhaften Beeinträchtigung wandelt. Solche Krankheitsverläufe sind häufig im Bewegungsapparat zu finden. So können zwar akute Schmerzen, die durch Unfälle oder Entzündungen verursacht werden, häufig erfolgreich behandelt werden. Nicht selten kommt es aber auch durch wiederkehrende Belastungen in der Folge zu chronischen Schmerzsyndromen in Muskulatur und Gelenken (Kaumuskelschmerzen, Schmerzen im Kiefergelenk, Nackenschmerzen z. B.).
  • Stress:  Ein anderes typisches Merkmal unserer heutigen Gesellschaft ist die chronische psychische Anspannung, bedingt durch berufliche, familiäre oder andere soziale Faktoren. Zielorgane einer solch dauerhaften Erregung des vegetativen Nervensystems sind nicht nur der Magen oder das "Nervenkostüm", nein auch die Zähne sind ein allgemein bekanntes "Hilfsmittel", um angestaute Anspannung mit Hilfe der Kaumuskulatur und dem Kiefergelenk abzuarbeiten (Zähneknirschen, Zähnepressen tagsüber = "Wachbruxismus"). Nun kann man mit Fug und Recht behaupten, dass die Menschen schon immer unter Stress zu leiden hatten, ja, man sollte meinen, dass sie diesen bei ihrem Überlebenskampf in früheren Zeiten noch erheblich mehr zu erdulden hatten. Allerdings fanden sie auch hinreichend körperlichen Ausgleich und konnten so diesen Stress durch harte tägliche Anstrengung bei der Nahrungssuche und dem Überlebenskampf besser abbauen.
  • Bewegung: Der Mangel an Bewegung und körperlichem Training  ist somit ebenso eines der großen gesundheitlichen Probleme unserer Zeit, wie es die ungenügende Stressbewältigung ist. Der durchschnittliche Erwachsene braucht heute in der Regel bei der Arbeit oder in der Familie nahezu keine körperlich trainierenden Tätigkeiten mehr auszuüben und kann sich bei schweren Arbeiten fast völlig auf Maschinen verlassen.
  • Ernährung: Hinzu kommt, dass unsere Ernährungsgewohnheiten diesen Bedingungen nicht Rechnung tragen, und es durch unausgewogene bzw. zu reichliche Nahrungsaufnahme häufig zu zusätzlichen Belastungen des Körpers im Besonderen auch des Bewegungsapparates kommt (Übergewicht, Herz-Kreislauf-Erkrankungen u. a.).
  • Hormone: Viele Studien belegen außerdem, dass hormonelle Faktoren einen wesentlichen Anteil an der Entstehung von Schmerzen und erhöhter Schmerzempfindlichkeit haben können (z. B. in Kiefergelenk und Kaumuskulatur).
  • Schlaf: Ein anderer wichtiger Risikofaktor von Schmerzen sind Schlafstörungen. Einschlaf- bzw. Durchschlafstörungen oder frühes Erwachen sind weit verbreitete Symptome der "Insomnie", der häufigsten Schlafstörung. Wenn wir wenig Tiefschlafphasen durchlaufen und häufig kleine Weckreaktionen erleben, kann sich unsere Muskulatur nachts nicht richtig entspannen und neigt zu erhöhter Aktivität. Das zeigt sich häufig daran, dass morgens die Kiefermuskulatur angespannt ist und Kopfschmerzen auftreten (Zähneknirschen, Zähnepressen nachts = Schlafbruxismus). Indem hier positiv auf die Schlafqualität eingewirkt wird, z. B. durch eine bessere Schlafhygiene oder Medikamente, können dieser Bruxismus und die Verspannungen reduziert werden.
  • Okklusion: Im Mundbereich kommt hinzu, dass hier häufig ein hoher Therapiebedarf besteht, sei dies durch  Extraktionen, Kieferfehlwachstum, Karies oder Erkrankungen des Zahnhalteapparates bedingt. Therapeutische Maßnahmen wie Kieferregulierungen, Füllungen oder Zahnersatz führen so zu einer immer größer werdenden Beanspruchung der natürlichen Anpassungsfähigkeit der beteiligten Gewebe in der gesamten Kopfregion.

Eine Vielzahl von Risikofaktoren kann nun dazu führen, dass im Zusammenspiel von weichen und festen Strukturen der Kopfregion ein immer größeres Ungleichgewicht auftritt. Die Muskulatur verspannt und wird schmerzhaft, die Zähne werden empfindlich oder nutzen sich übermäßig ab, das Kiefergelenk beginnt zu knacken, oder schmerzt bei der Bewegung. Die individuelle Empfänglichkeit für diese Beschwerden variiert allerdings stark und ist sowohl mit genetischen Faktoren als auch mit dem Alter, dem Geschlecht und Ernährungsfaktoren assoziiert.

Quellen:
1) Huang GJ et al. (2008) Age and third molar extraction as risk factors for temporomandibular disorder // 2) Huang GJ et al. (2002) Risk factors for diagnostic subgroups of painful temporomandibular disorders (TMD) // 3) Fillingim RB et al. (2011) Potential psychosocial risk factors for chronic TMD: descriptive data and empirically identified domains from the OPPERA case-control study // 4) Manfredini D et al. (2011) Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings // 5) Manfredini D et a. (2011) Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings // 6) Marklund S et al. (2010) Risk factors associated with incidence and persistence of signs and symptoms of temporomandibular disorders // 7) Michelotti A, et al. (2010) Oral parafunctions as risk factors for diagnostic TMD subgroups.

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Symptome und Zeichen Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD

Symptome sind Beschwerden, die der Patient schildert, z. B. Gesichtsschmerzen rechts. Klinische Zeichen findet der Zahnarzt bei seiner Untersuchung, z.B. druckempfindliche Bereiche der Muskulatur (Triggerpunkte) im Bereich des Gesichts im Bereich der Schmerzen. Häufig auftretende Symptome dieser Erkrankung sind z.B. Kieferschmerzen, Kaumuskelschmerzen, Kiefergelenkschmerzen, Kopfschmerzen, Knacken oder Reibegeräusche im Kiefergelenk, Tinnitus, aber auch Schmerzen in nicht primär betroffenen Strukturen, wie z. B. den Zähnen. Verwirrend für Patient und Behandler ist die Tatsache, dass die Schmerzen häufig nicht dort auftreten wo sie entstehen. D.h. bei "übertragenen Schmerzen" lösen Triggerpunkte in gewissen Arealen Beschwerden an anderen Orten aus. Anbei eine Aufstellung von Symptomen/Zeichen einer Kraniomandibulären Dysfunktion sowie Beschwerden und Risikofaktoren, die bei der Diagnostik Berücksichtigung finden sollten:

 CMD-Symptomliste1-21:

Zähne

  • Wachbruxismus, d. h. Zähneknirschen oder -pressen tagsüber
  • Zahnschmerzen
  • Der Biss stimmt nicht mehr seit einer Zahnbehandlung (Okklusionsstörung)

Kiefergelenk

  • Schmerzen im Kiefergelenk
  • Knacken im Kiefergelenk
  • Reiben im Kiefergelenk

Kiefer und Mund  

  • Kieferschmerzen
  • Mund geht nicht richtig auf
  • Einseitiges Kauen
  • Verspannung der Kiefer beim Kauen
  • Taubes Gefühl im Kiefer 

Kopf und Gesicht

  • Kopfschmerzen
  • Gesichtsschmerzen
  • Taubes Gefühl im Gesicht
  • Haare werden empfindlich

Ohren

  • Ohrgeräusche
  • Ohrschmerzen
  • Schwindel

Augen

  • Schmerzen hinter den Augen
  • Lichtempfindlichkeit
  • Sehstörungen

Hals und Nacken

  • Schluckbeschwerden (Globusgefühl)
  • Halsschmerzen
  • Unfall mit Verletzung der Kiefer
  • Schleudertrauma
  • Vollnarkose mit langer Intubation
  • Lange Mundöffnung bei einer Zahnbehandlung

Körper

  • Nackenschmerzen
  • Schulterschmerzen
  • Rückenschmerzen
  • Taubes Gefühl in Armen oder Beinen

Schlaf

  • Schlafbruxismus, d. h. Knirschen oder Pressen der Zähne nachts
  • Einschlaf-, Durchschlafstörungen oder frühes Aufwachen
  • Schnarchen
  • Atemaussetzer in der Nacht
  • Müdigkeit am Tage

Psychosoziale Faktoren

  • Stress in Schule/Arbeit/Familie
  • Innere Unruhe
  • Grübelei
  • Depressionen
  • Ängste
  • Früheres traumatisches Erlebnis

Quellen:
1) Whright EF (2014) Manual of Temporomandibular Disorders. Wiley Blackwell De Leeuw R, Klasser GD (2013) Orofacial Pain. Quintessence Books // 2) Dworkin SF, Leresche L (1992) Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique // 3) Fillingim RB, Ohrbach R, Greenspan JD et al. (2011) Potential psychosocial risk factors for chronic TMD: descriptive data and empirically identified domains from the OPPERA case-control study // 4) Huang GJ, Drangsholt MT, Rue TC et al. (2008) Age and third molar extraction as risk factors for temporomandibular disorder // 5) Huang GJ, Leresche L, Critchlow CW et al. (2002) Risk factors for diagnostic subgroups of painful temporomandibular disorders (TMD). // 7) Kindler S, Samietz S, Houshmand M et al. (2012) Depressive and anxiety symptoms as risk factors for temporomandibular joint pain: a prospective cohort study in the general population // 9) Magalhaes BG, De-Sousa ST, De Mello VV et al. (2014) Risk factors for temporomandibular disorder: binary logistic regression analysis // 10) Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E et al. (2011) Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings. // 11) Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E et al. (2011) Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic review of axis I epidemiologic findings // 12) Marklund S, Wanman A (2010) Risk factors associated with incidence and persistence of signs and symptoms of temporomandibular disorders // 13) Michelotti A, Cioffi I, Festa P et al. (2010) Oral parafunctions as risk factors for diagnostic TMD subgroups // 15) Ohrbach R, Fillingim RB, Mulkey F et al. (2011) Clinical findings and pain symptoms as potential risk factors for chronic TMD: descriptive data and empirically identified domains from the OPPERA case-control study // 16) Okeson JP (2013) Management of Temporomandibular Disorders. Elsevier // 17) Peck CC, Goulet JP, Lobbezoo F et al. (2014) Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders // 18) Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. (2014) Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Groupdagger // 19) Schiffman EL, Velly AM, Look JO et al //  (2014) Effects of four treatment strategies for temporomandibular joint closed lock // 20) Slade GD, Diatchenko L, Ohrbach R et al. (2008) Orthodontic Treatment, Genetic Factors and Risk of Temporomandibular Disorder // 21) Smith SB, Maixner DW, Greenspan JD et al. (2011) Potential genetic risk factors for chronic TMD: genetic associations from the OPPERA case control study. 

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Video: Ist Kieferknacken gefährlich?

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Video: Zähnepressen und Zähneknirschen

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Screening-Fragen Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD

Wenn eine oder mehrere der folgenden Fragen mit "Ja" beantwortet werden, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass eine typische CMD vorliegt, d. h. mit muskulären und/oder gelenkbezogenen Schmerzen (Myofasziale Schmerzen/Arthralgie nach RDC/TMD)1,2

  • 1. Nehmen Sie einmal in der Woche Schmerzen wahr, wenn Sie den Mund öffnen oder kauen?
  • 2. Haben Sie Schmerzen in der linken Gesichtshälfte, der rechten oder in beiden?
  • 3. Hatten Sie im Laufe der letzten Woche mindestens einmal Schmerzen an Schläfe, Gesicht oder Kiefergelenk?

Quellen:
1) Nilsson IM et al. (2009): The reliability and validity of self-reported temporomandibular pain in adolescents // 2)  Reissmann DR et al. (2009): An abbreviated version of the RDC/TMD.

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Diagnostik Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD

Um die Diagnose CMD stellen zu können, müssen zwei Dinge vorliegen. Zum einen schildert der Patient sein Symptom, z. B. einen Gesichtsschmerz. Zum anderen muss der Zahnarzt ein passendes klinisches Zeichen vorfinden, z. B. einen oder mehrere druckempfindliche Punkte in der Kaumuskulatur, die genau diesen Gesichtsschmerz auslösen können. In diesem Fall wäre die Diagnose: Myalgie der Kaumuskulatur1.

Zur Beurteilung/Diagnostik der kraniomandibulären Dysfunktion (CMD) und der Differenzialdiagnostik von anderen orofazialen Schmerzsyndromen werden vom Zahnarzt, je nach Schweregrad und Komplexität, folgende Maßnahmen eingeleitet um somatische Diagnosen und psychosoziale Verdachtsdiagnosen stellen zu können1-4 :

  • Anamnesegespräch: Ein ausführliches Eingangsgespräch mit Verwendung von standardisierten Fragebögen und einer Schmerzzeichnung.
  • Somatische Untersuchung der Kopfregion: Die Beurteilung von Zähnen, Zahnfleisch, Kiefer, Schleimhäuten, Lymphknoten, Okklusion, Kopf- und Kieferbewegungen, Kau- und Kopfmuskulatur, Kiefergelenken und neurologischer Zeichen.
  • Bildgebung: Eine Panoramaaufnahme, Einzelaufnahmen oder dreidimensionale Bildgebungen von Ober- und/oder Unterkiefer sind manchmal sinnvoll um andere Ursachen von Schmerzen auszuschließen.
  • Psychosoziales Screening: Die Beurteilung der schmerzbedingten Beeinträchtigungen sowie von Angst, Depressivität und anderen psychischen Faktoren mittels psychometrischer Filterfragebögen sind unerlässlich um ein vollständiges Bild des Patienten zu bekommen.
  • Unklare oder komplexe Kiefer- oder Gesichtsschmerzen: Bei unklaren oder komplexen Krankheitsbildern können zusätzlich Laboruntersuchungen, apparative, radiologische und/oder psychologische Verfahren Anwendung finden sowie andere Fachrichtungen hinzugezogen werden.
  • Elektronische Diagnoseverfahren: Elektronische Gelenkbahnregistrierung, Elektromyographie, Elektrokinesiographie, Elektrosonographie u. a. können zur Aufklärung und Motivation der Patienten sinnvoll sein. Es gibt aber keine wissenschaftlich Belege dafür, dass sie zur Diagnosefindung hilfreich sind5-7.

Quellen:
1) Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. (2014) Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group // 2) Peck CC et al. (2014) Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders // 3) Whright EF (2014) Manual of Temporomandibular Disorders. Wiley Blackwell // 4) De Leeuw R, Klasser GD (2013) Orofacial Pain. Quintessence Books // 5) Okeson JP (2013) Management of Temporomandibular Disorders-Elsevier // 6) Greene CS: Managing the care of patients with temporomandibular disorders: a new guideline for care (2010) // 7) Tinnemann P et al. (2010): Zahnmedizinische Indikationen für standardisierte Verfahren der instrumentellen Funktionsanalyse.

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Video: Arthrose im Kiefergelenk - Was steckt dahinter?

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Behandlung von kraniomandibulären Dysfunktionen CMD

Grundgedanke bei der Therapie von CMD ist der schonende Einsatz von reversiblen Mitteln. Dabei werden wissenschaftlich anerkannte Therapiekonzepte je nach Schwere der Erkrankung stufenweise, individuell und auf Grundlage der evidenzbasierten Medizin auf den Patienten abgestimmt.1-7

  1. Die Aufklärung des Patienten über Diagnosen und Krankheitszusammenhänge ist der erste wichtige Schritt für eine positive Beeinflussung der Erkrankung.
  2. Sinnvoll sind häufig Hinweise zur Selbstbehandlung, wie z. B. weiche Nahrung, Massageübungen, Wärme- oder Kälteanwendungen, Entspannungsübungen, Atemübungen, Selbstbeobachtung, "Lippen zu, Zähne auseinander". Biofeedback oder Stressmanagement sind ebenfalls effektive Verfahren, die erlernt werden können. Aerobes Ausdauertraining wie z.B. Joggen, Heimtrainer oder Schwimmen sind wirksam bei CMD und vielen anderen schmerzhaften Erkrankungen der Muskulatur (siehe 12 Tipps zur Selbsthilfe bei CMD).
  3. Eine harte Okklusionsschiene wird vom Zahnarzt häufig eingesetzt und führt in vielen Fällen zu einer Linderung der Beschwerden sowie zu einer Entlastung der Kiefergelenk. 
  4. Physiotherapeutische Maßnahmen und täglich durchgeführte Übungen können helfen muskuläre Verspannungen und Schmerzen zu reduzieren.
  5. In ausgewählten Fällen können schmerzlindernde, entzündungshemmende, muskelrelaxierende oder schlaffördernde Medikamente angezeigt sein um Chronifizierungsprozessen entgegen zu wirken und die Lebensqualität zu verbessern.
  6. Transkutane elektrische Nerven Stimulation (T.E.N.S.) kann die Schmerzen deutlich verringer und die Muskulatur lockern.
  7. Es wird diskutiert, ob Akupunktur, Infiltrationen mit Procain oder Nadelung von Triggerpunkten sinvoll sind und dauerhaft Linderung bringen können.
  8. Umfangreiche Zahnsanierungen, kieferorthopädische oder chirurgische Maßnahmen sollten nur bei strengster Indikation Anwendung finden nach intensiver Aufklärung und Abwägung der Vor- und Nachteile.

Quellen:
1) Greene CS (2010): Managing the care of patients with temporomandibular disorders: a new guideline for care // 2) Al-ani MZ et al.: Stabilisation splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome (2004) // 3) Schindler HJ et al.: Therapie bei Schmerzen der Kaumuskulatur (2007) // 4) Hugger A et al.: Therapie bei Arthralgie der Kiefergelenke (2007) // 5) Tinnemann P et al.: Zahnmedizinische Indikationen für standardisierte Verfahren der instrumentellen Funktionsanalyse(2010) // 6) Türp JC: Über-, Unter- und Fehlversorgung in der Funktionsdiagnostik und -therapie (2001) // 7) List T et al.: Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analysis (2010)

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Video: Kiefergymnastik bei CMD

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Video: Schienentherapie / Aufbissschienen bei CMD

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CMD und Schmerzchronifizierung

In ca. 10-15% der Fälle chronifizieren Patienten mit kraniomandibulären Dysfunktionen , insbesondere, wenn mehrere Risikofaktoren vorliegen. Hier können interdisziplinäre Maßnahmen eine Besserung der Beschwerden und der Lebensqualität bewirken, d. h. eine individuelle, patientenbezogene Kombination von verschiedenen therapeutischen Optionen.

Wichtige Hinweise für eine Chronifizierung sind u. a. folgende Merkmale:

  • Schmerzdauer länger als 6 Monate ("Schmerzchronifizierung", "Schmerzgedächnis").
  • Mehrere schmerzhafte Regionen im Körper ("Multilokuläre Schmerzen").
  • Geringe Bereitschaft die eigenen Lebensumstände zu verändern und die Empfehlungen des Behandlers umzusetzen, z. B. Entspannungsübungen, aerobes Ausdauertraining, Stressbewältigung u. a. ("schlechtes coping").
  • Neigung zur "Somatisierung", d. h. die Veranlagung "Stress" in körperliche Symptome zu "übersetzen".
  • Mangelndes Verständnis und fehlende Unterstützung durch das soziale und berufliche Umfeld ("schlechtes Bonding").
  • Ausgeprägte schmerzbezogene psychosoziale Beeinträchtigungen wie berufliche Fehlzeiten, Ängstlichkeit und depressive Tendenzen.
  • Starke Fixierung und Fokussierung auf den Schmerz/die Okklusion und geringe Bereitschaft/Fähigkeit die eigene Aufmerksamkeit auf andere Dinge zu richten. Hier kann auch der Begriff "Okklusale Dysästhesie" verwendet werden, im Sinne einer "Zwangsstörung".
  • Je chronifizierter eine Schmerzgeschehen sich darstellt, desto mehr leidet der Patient und der Schwerpunkt der Behandlung verlagert sich auf die psychosozialen Aspekte der Erkrankung ("Achse II"). Hier sind Verfahren aus der psychologischen Schmerztherapie sinnvoll wie z. B. Schmerzbewältigungstechniken, kognitive Verhaltenstherapie, Biofeedback, Hypnose u. a...

Quellen:
1) Flor H et al. (2011): Chronic Pain: an integrated Biobehavioral Approach // 2) Rollmann GB (2009): Perspectives of hypervigilance // 3) Palla S (1998): Myoarthropathien des Kausystems und orofaziale Schmerzen. Ätiopathogenese der Myoarthropathien // 4) Schwenk-von Heimendahl A (2010): Transkutane elektrische Nervenstimulation bei der Behandlung von kraniomandibulären Dysfunktionen

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12 Tipps zur Selbsthilfe bei CMD

Ihr Zahnarzt hat bei Ihnen eine craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) diagnostiziert. "C" steht für "Cranium" (Schädel), "M" steht für "Mandibula" (Unterkiefer) und "D" für "Dysfunktion", d. h. eine Fehlfunktion innerhalb dieser Strukturen. In der Regel entstehen die Störungen in diesem Bereich durch Überlastungen!

Wir nutzen dieses System für viele Aktivitäten, wie z. B. Sprechen, Kauen, Trinken, Gähnen, Lachen, Küssen... Wenn diese nicht stattfinden, lassen wir Kaumuskeln und Kiefergelenken Zeit zum Entspannen. Viele Menschen haben aber Gewohnheiten entwickelt, die Muskeln und Gelenken keine Zeit zur Regeneration lassen. Mit folgende Selbsthilfemaßnahmen können Sie eine deutliche Linderung der CMD-Schmerzen erreichen:

1. Bewegung: Bewegung ist das wichtigste Heilmittel der Natur und wird von allen medizinischen Fachgesellschaften empfohlen ("leichtes aerobes Ausdauertraining"). Dabei werden wichtige Stoffe im Körper freigesetzt, die schmerzlindernd und stimmungsaufhellend sind. In Abstimmung mit Ihren Ärzten/Physiotherapeuten achten Sie auf die richtige Dosierung der Bewegung passend zu ihrer körperlichen Verfassung.

2. Entspannung: Täglich ein bis zweimal Entspannungsübungen nach Jacobson reduziert die Spannung in ihrer Muskulatur und Ihre Schmerzen um ein Drittel. Wenn Ihnen die Langfassung schwerfällt, dann fangen Sie zunächst mit der Kurzfassung von ca. 5 Minuten an (CD Progressive Muskelentspannung nach Jacobson). Es gibt eine Vielzahl anderer Entspannungsverfahren, die ähnliche Effekte entwickeln können.

3. Zahnkontakte: Achten Sie auf Ihre Zahnkontakte! Vermeiden Sie Zähnepressen oder -knirschen sowie die Anspannung von Zunge und Gesichtsmuskulatur. Die Zähne sollten sich nur berühren, wenn Sie schlucken und essen. Ansonsten gilt die Devise "Lippen zu, Zähne auseinander". Die "Luftschiene" ist die beste Schiene - pusten Sie Luft zwischen die Zähne und lassen Sie diese auseinander. Die Zunge liegt dabei entspannt am Gaumen direkt hinter den oberen Frontzähnen. Achten Sie insbesondere bei der Arbeit, beim Sport, beim Autofahren, bei der Gartenarbeit oder in der Küche darauf.

4. Kiefertraining: Kiefergymnastik morgens und abends ca. drei Minuten ist sehr hilfreich um die Muskulatur zu dehnen und die Triggerpunkte zu lösen (siehe Formblatt Kiefergymnastik). Wenn zusätzlich die Kiefergelenke schmerzen und entzündet sind, dann sollte diese Übung eher vermieden werden.

5. Körperhaltung: Die Kopfhaltung scheint eine wichtige Rolle bei CMD zu spielen. Achten Sie auf eine gute Kopf- und Schulter-Haltung! Dies ist besonders wichtig bei längeren Tätigkeiten am PC oder Telefonieren (siehe Formblatt Haltungstraining).

6. Physikalische Therapie: Wärme- und Kälte-Anwendung im Wechsel können die Muskulatur entspannen und die Schmerzen lindern, besonders vor der Kiefergymnastik. Die meisten Patienten bevorzugen Wärme.

  • Verwenden Sie die Wärme 20 Minuten lang zwei bis viermal am Tag. Legen Sie einen warmen feuchten Waschlappen um eine heiße Wärmeflasche oder ein Heizpflaster.
  • Anschließend Eiswürfel in Waschlappen auf diese Stellen anlegen für ca. 5 Minuten, bis ein taubes Gefühl auftritt. Kürzer, wenn es die Schmerzen verschlimmert und nur wenn es gut tut.
  • Wärmepflaster auf der Nacken-, oder Rückenmuskulatur wirken ca. 8 Stunden und sind sehr hilfreich.

7. Massage: Massieren Sie Ihre Kaumuskulatur, wenn Sie es als angenehm empfinden. Benutzen Sie Zeigefinger, Mittelfinger, Ringfinger zum Kneten über der Haut und der Druck sollte als leicht schmerzhaft empfunden werden.

8. Weiche Nahrung: Essen Sie weiche Nahrung. Essen in kleine Stücke schneiden um eine starke Kieferöffnung zu vermeiden. Kauen Sie auf beiden Seiten gleichmäßig.

9. Schonung: Vermeiden Sie Kaffee- und Nikotinkonsum, weil dies die Muskulatur anspannt und den Schlaf stört. Koffein-ähnliche Stoffe findet man auch in Tees, Sodagetränken und Schokolade.

10. Achten Sie auf Ihre Schlafhygiene. Vermeiden Sie eine Schlaflage, die Spannung auf Nacken und Kiefer ausübt wie z. B. bei der Bauchlage. Vermeiden Sie auch angeregte Gespräche oder Sport am späten Abend, Kaffee oder Alkohol. Diese können die Schlafqualität verschlechtern, die Muskelspannung in der Nacht erhöhen und die Schmerzen verstärken (siehe Formblatt Schlafhygiene).

11. Lange Kieferöffnung: Vermeiden Sie lange Mundöffnung, z. B. bei aufwändige Zahnbehandlungen oder in Vollnarkose. Langes Singen oder Musizieren führen manchmal zu extremer Spannung der Muskulatur und sollten reduziert werden. Wenn diese Aktivitäten nicht zu vermeiden sind, dann sind im Vorfeld Ausgleichsübungen, Dehnungen oder medikamentöse Verfahren manchmal sinnvoll.

12. Medikamente: Schmerzsalben oder -pflaster über die entsprechenden Stellen können hilfreich sein. Auch die Einnahme von Paracetamol, Ibuprofen oder Diclofenac über einen kurzen Zeitraum ist manchmal angezeigt, sollte aber von einem Magenschutz begleitet werden. Vermeiden Sie kombinierte Schmerzpräparate insbesondere wenn Coffein oder Codein zugesetzt ist. Die längere Einnahme von diesen klassischen Schmerzmittel kann zu Organschäden/Abhängigkeiten führen und sogar selbst Schmerzen produzieren (medikamenteninduzierter Kopfschmerz). Hier ist es sinnvoll unter ärztlicher Anleitung passendere schmerzlindernde Präparate zu verwenden, die keine oder kaum organische/psychische Veränderungen verursachen.

Ihr Zahnarzt wird Ihnen meistens noch andere individualisierte Therapiemaßnahmen empfehlen, wie z. B. das Tragen einer Okklusionsschiene nachts oder zeitweise tagsüber, Physiotherapie, Medikamente oder psychologische Verfahren (siehe Arztbrief). Der Einsatz dieser Therapien hängt von vielen Faktoren ab, wie z. B. der genauen Diagnose, dem Chronifizierungsgrad oder dem Alter/Geschlecht des Patienten. Einige Patienten werden auf o. g. Maßnahmen nicht ansprechen! Dann können u. a. folgende Faktoren dafür verantwortlich sein:

  • Eine schlechte Umsetzung der Empfehlungen durch die Patienten. Die Gründe dafür sind vielfältig und sollten mit den Behandlern besprochen werden.
  • Es liegt eine andere körperliche, psychologische oder psychiatrische Diagnose vor, die nicht erkannt wurde. Dann ist eine weitere multidisziplinäre Diagnostik notwendig.
  • Durch Veränderungen im Nervensystem haben sich die Schmerzen verselbstständigt und sind chronifiziert. In diesem Fall ist eine multimodale Schmerztherapie durch spezialisierte Ärzte/Zentren in Zusammenarbeit mit Ihrem Zahnarzt angezeigt.

Quellen:
1) Whright EF (2014) Manual of Temporomandibular Disorders. Wiley Blackwell // 2) De Leeuw R, Klasser GD (2013) Orofacial Pain. Quintessence Books // 3) Okeson JP (2013) Management of Temporomandibular Disorders. Elsevier

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Andere Mund-, Kiefer und Gesichtsschmerzen

CMD ist nur eine von vielen Ursachen für Mund-, Kiefer- und Gesichtsschmerzen. Diese sog. "Orofazialen Schmerzen" beinhalten Schmerzen, die im Bereich der Augen, der Ohren, der Nase, der Zähne, der Mundhöhle, des Rachens, der Wangen und des präaurikulären Bereichs auftreten können1-3.

Dieser "Orofaziale Schmerz" ist gemäß der American Academy of Orofacial Pain (AAOP) assoziiert mit "Schmerzen in den Hart- und Weichgeweben des Kopfes, des Gesichts und des Halses sowie in allen intraoralen Strukturen". Nach Auffassung des deutschen "Arbeitskreises Mund- und Gesichtsschmerzen" der "Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes" (DGSS) sollten orofaziale Schmerzen und Gesichtsschmerzen als Synonyme verwendet werden, im Gegensatz zu kraniofazialen Schmerzen, die den Kopfbereich einschließen.

Orofaziale Schmerzen sind vielfältig in ihrer Genese, ihrer Symptomatik und ihrer Lokalisation. Folgenden Erkrankungen können orofaziale Schmerzen zugrunde liegen:

  • Zahnschmerzen (Odontalgien)
  • Schmerzen durch Gesichts- und Mundschleimhaut
  • Myalgien der Kau- und  Kopfmuskulatur
  • Schmerzen im Kiefergelenk
  • Primäre Kopfschmerzen, wie z. B. Kopfschmerz vom Spannungstyp,  Migräne,  Cluster Kopfschmerz
  • Intermittierende neuropathische Schmerzen wie  z. B. Trigeminusneuralgie
  • Chronische neuropathische Schmerzen wie z. b. die atypische Odontalgie oder Mundbrennen
  • Herpes Zoster
  • Fibromyalgie
  • Borreliose
  • Verletzungen oder Infektionen im Kopfbereich
  • u. a.

Die Behandlung von orofazialen Schmerzen wird durch die eindeutige Diagnose bestimmt und gehört in fachärztliche Hände.

Quellen:
1) De Leeuw R, Klasser GD (2013) Orofacial Pain. Quintessence Books // 2) Hugger A et al. (2006): Orofaziale Schmerzen. Der Schmerz // 3) Peck CC et al. (2014) Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders.

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