Schnarchen, Schlafapnoe

Wir sind zahnärztliche Spezialisten für Schnarchen und Schlafapnoe innerhalb unseres Netzwerkes Schlafmedizin mit Spezialisten aus den Bereichen Neurologie, HNO, Phoniatrie, Pneumologie.

• Wer leidet unter Schnarchen und obstruktive Schlafapnoe?
• Ursachen für Schnarchen und Schlafapnoe
• Hinweise für eine gesundheitlich bedenkliche obstruktive Schlafapnoe
• Protrusionsschiene (Schnarcherschiene) – Hilfe vom Zahnarzt
• Wie kann die Wirksamkeit der Unterkieferprotrusionsschiene überprüft werden?
• Nebenwirkungen von Unterkieferprotrusionsschienen
• Kiefergymnastik zur Reduzierung von Nebenwirkungen der UPS
• Positionspapier der Deutschen Gesellschaft Zahnärztliche Zahnmedizin
• Schlafstörungen bei Kindern und Jugendlichen

Schnarchen und Schlafapnoe gehören zu den schlafbezogenen Atmungsstörungen. Ca. 60% der Männer und 40% der Frauen schnarchen mit zunehmendem Alter. Im Kindesalter sind es etwa 30%. Bei sehr ausgeprägtem Schnarchen kann es zu einer Verminderung der Sauerstoffversorgung und in der Folge zu einer Störung des Schlafes kommen (obstruktives Schnarchen). Die krankmachende obstruktive Schlafapnoe betrifft ca. 2-4% der Bevölkerung, insbesondere die Männer1,2.

Leider werden diese nächtlichen Ruhestörungen in unserer Gesellschaft häufig tabuisiert und verdrängt. Wer gibt schon gerne zu, dass er laut schnarcht? Die Atemstörungen können allerdings ausgeprägte Auswirkungen auf die körperliche Integrität und das soziale Leben haben.

Quellen:
1) S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Schnarchens des Erwachsenen der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (2013).
2) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).

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Hauptgrund für die nächtliche Atembehinderung sind Engpässe im Bereich der Nase oder des Rachens, die den freien Luftdurchfluss behindern. Dabei kann es zu den typischen Geräuschen beim Schnarchen kommen, bei denen das Gaumensegel, der Zungengrund und der hintere Rachen zu vibrieren anfangen. Dieses Flattern reizt die Weichgewebe und führt meistens zu einem weiteren Anschwellen und einer noch stärkeren Einschränkung der Atmung. Ist die Atmung vollkommen behindert, dann spricht man von einer „Obstruktiven Schlafapnoe“, einem zeitweise totalen Verschluss mit Atemstillstand (Apnoe = Atemaussetzer), der über eine Minute dauern kann.

Risikofaktoren
Folgende Faktoren können eine obstruktive Schlafapnoe begünstigen1,2:

• Starkes Übergewicht (BMI>30kg/m2)
• Enge Atemwege (Mandeln, Polypen, großer Halsumfang)
• Männliches Geschlecht
• Alkohol am Abend
• Große Mahlzeiten am Abend
• Schlafmittel und muskelentspannende Medikamente
• Tabakkonsum
• Unregelmäßige Schlafzeiten (Schichtarbeit)

Quellen:
1) The Classification of Sleep Disorders – Third Edition (ICSD-3) 2014
2) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).

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Eine ganze Reihe von Symptomen geben deutliche Hinweise für eine krankmachende schlafbezogene Atmungsstörung, wie z. B. eine obstruktive Schlafapnoe1,2:

1. Lautes unregelmäßiges Schnarchen
2. Atemaussetzer in der Nacht
3. Erhöhte Tagesschläfrigkeit mit Einschlafzwang am Tag

Folgende weitere Symptome können im Zusammenhang mit der Schlafapnoe stehen:

+ verminderte körperliche und geistige Leistungsfähigkeit
+ Konzentrationsschwierigkeiten, Nervosität
+ Bluthochdruck und andere Herzkreislauferkrankungen
+ morgendliche Kopfschmerzen und Halsschmerzen
+ nächtliches Schwitzen
+ depressive Verstimmung und Lustlosigkeit
+ Libidoverlust / Impotenz
+ Diabetes mellitus Typ 2
+ erhöhte Unfallneigung
+ Bettnässen bei Kindern
+ u. a.

Quellen:
1) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).
2) Randerath WJ et al. (2014): Consensus paper on the diagnosis and Treatment of sleep disordered breathing. Pneumologie.

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Bei Schnarchen und leicht- bis mittelgradiger Schlafapnoe kann eine vom Zahnarzt angefertigte Unterkieferprotrusionsschiene helfen1.

Diese Protrusionsschienen, auch „Schnarcherschienen“ genannt, fixieren den Unterkiefer nach vorne, so dass die Atemwege freigehalten werden. Der Vorschub des Unterkiefers sollte dabei individuell vom Zahnarzt eingestellt werden, je nach Schweregrad der Erkrankung und unter Berücksichtigung einer Vielzahl anderer Faktoren. Es werden Geräte empfohlen, die leicht verstellbar sind, auch durch den Patienten.

Häufig wird so nicht nur das Schnarchen beseitigt, auch die Atemaussetzer können deutlich reduziert werden.

In mittleren bis schweren Fällen von obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom wird für die Nacht eine spezielle Überdruckbeatmung empfohlen (CPAP-Maske z. B.), die dafür sorgt, dass im Schlaf genügend Sauerstoff in die Lungen gelangt. Wenn diese Apparatur jede Nacht getragen wird, steigt die Lebensqualität wieder stark an. Allerdings lässt die Akzeptanz und die Tragedauer dieser Geräte manchmal zu wünschen übrig aufgrund der nächtlichen Beeinträchtigung für Patient und Partner sowie ausgeprägter Nebenwirkungen. Bei einer Unverträglichkeit dieser Masken kann versucht werden die Atmung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene zu behandeln.

Quellen:
1) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).

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Die richtige Einstellung der Unterkieferprotrusionsschiene ist Grundbedingung für eine gute Wirkung und wenig Nebenwirkungen. Folgende Faktoren müssen beurteilt werden um herauszufinden, ob die Schiene richtig angepasst ist1:

1. Das Schnarchen sollte um 50-100% verbessert werden (Partner-Befragung)
2. Die Atemaussetzer und die Erstickungsanfälle sollten beseitigt sein.
3. Die Tagesschläfrigkeit sollte verbessert sein (Epworth-Sleepiness-Scale Fragebogen)
4. Eine objektive Beurteilung der Wirksamkeit mittels einer nächtlichen Polygraphie zu Hause oder eine Polysomnographie im Schlaflabor ist unerlässlich zur Bestätigung des Therapieerfolges.

Regelmäßige zahnmedizinische und schlafmedizinische Kontrollen alle 6-12 Monate sind notwendig, damit der Verlauf der Beschwerden und der Funktionszustand der Unterkieferprotrusionsschiene überprüft werden kann.

Quelle:
1) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).

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Unser Patienten bekommen folgende Aufklärungshinweise vor Eingliederung einer Unterkieferprotrusionsschiene (UPS). Diese Liste ist nur eine allgemeine Empfehlung und sollte vom Zahnarzt individuell auf den Patienten abgestimmt werden:

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!
Ihnen wurde heute eine „Unterkieferprotrusionsschiene“ angepasst, aufgrund einer bei Ihnen festgestellten „Obstruktiven Schlafapnoe“ und/oder von „Schnarchen“ in der Nacht. Bitte beachten Sie folgende Punkte:

1. Die Schiene: Dieses Gerät ist individuell angefertigt und wird an Ober- und Unterkiefer befestigt. Beide Teile werden durch ein technisches Teil verbunden oder die untere Schiene ist mit Kunststoffflügeln versehen. Dadurch wird der Unterkiefer ca. 5-12 mm nach vorne gehalten. Ihre Atemwege werden in der Nacht dadurch weiter geöffnet und das Schnarchen und die obstruktive Schlafapnoe verbessern sich in ca. 80% der Fälle deutlich. Anfangs muss das Gerät an Kontrollterminen zahnärztlich eingestellt werden um den Therapieeffekt zu optimieren.
2. Reinigung der Schiene: Sie sollten das Gerät nach Gebrauch kräftig mit einer harten Zahnbürste und Seife reinigen und nach dem Abspülen trocken und sicher in einer Dose aufbewahren. Verwenden Sie keine Prothesenreinigungstabletten sondern bei Bedarf das vom Hersteller mitgelieferte Pulver. Um Verfärbungen zu vermeiden vor dem Einsetzen der Schiene keine Nahrungsmittel/Getränke zu sich zu nehmen, die viele Farbstoffe beinhalten, wie z. B. Rotwein, schwarzer Tee, Lakritze o. ä..
3. Kurzfristige Nebenwirkungen: Es können bei der Anwendung von UPS kurzfristige Nebenwirkungen auftreten, die in der Regel schnell wieder verschwinden.
   + Eingewöhnung: Es ist normal, dass Sie sich erst nach einer gewissen Zeit an dieses Gerät gewöhnen, deshalb sind Kontrollen am Anfang sinnvoll. Falls Schwierigkeiten auftreten, tragen Sie es erst stundenweise abends, dann über längere Zeiträume bis es die ganze Nacht funktioniert. Es sollten allerdings keine starken Schmerzen auftreten.
   + Mundtrockenheit/vermehrter Speichelfluss: Anfangs kann es zu vermehrtem Speichelfluss oder Mundtrockenheit kommen. Diese Erscheinungen verlieren sich aber von alleine nach einer kurzen Eingewöhnungsphase.
   + Die Zähne passen morgens nicht: Wenn Sie morgens das Gefühl haben, die Zähne passen nicht mehr zu einander, ist das normal und verschwindet relativ schnell von alleine. Falls nicht, können wir Ihnen folgende Übung empfehlen: Pressen sie wiederholt die Zähne 2 Sekunden kräftig aufeinander und drücken dabei den Unterkiefer mit Ihrer Hand nach hinten.
   + Spannungsgefühl/Schmerzen an Zähnen, Zahnfleisch, Zunge, Wange: Wenn Sie Beschwerden durch die UPS bekommen, dann ist vermutlich zu viel Druck/Spannung auf den Geweben entstanden und die Zahnärztin/der Zahnarzt wird hier nacharbeiten müssen.
   + Spannungsgefühl/Schmerzen an Kau- und Kopfmuskulatur oder Kiefergelenken: Aus verschiedenen Gründen können sich im Laufe der Behandlung Beschwerden der Kau- und Kopfmuskulatur oder der Kiefergelenke einstellen. Diese sind meistens harmlos und verschwinden von alleine wieder. Wenn sie von Anfang an morgens und abends mit dem Unterkiefer eine Kiefergymnastik durchführen, minimieren Sie diese Nebenwirkungen. Bei Beschwerden der Nackenmuskulatur können entsprechende Dehn- und Kräftigungsübungen unter Anleitung eines Physiotherapeuten ebenfalls mit einbezogen werden.
   + Würgereiz/Erstickungsgefühl: Einige Menschen haben Schwierigkeiten mit dem Würgereiz und bekommen Panikattacken, wenn man Ihnen einen Abdruck nimmt oder ein Gerät einsetzt. Das kann biologische oder psychologische Ursachen haben. In den meisten Fällen gelingt es durch eine langsame, kontrollierte Eingewöhnungsphase diese Beschwerden abzustellen („systematische Desensibilisierung“). Bei eingeschränkter Nasenatmung ist es sehr hilfreich, wenn im vorderen Bereich ein Luftloch eingeschliffen und somit eine Mundatmung erlaubt wird. Zusätzlich ist es sinnvoll HNO-ärztliche Hilfe einzuholen um die Nasenatmung zu verbessern.
   + Schlechter Geschmack: Manchmal schmeckt die UPS noch einige Zeit unangenehm. Dann legen Sie diese bitte tagsüber in kaltes Wasser und in der Regel verschwindet dieser Kunststoffgeschmack. Eine andere Möglichkeit besteht darin, die Schiene vom Techniker nachbehandeln zu lassen um dadurch Restmonomere zu beseitigen („Nachpolymerisieren“).
   + Lockerung von Zahnkronen, Füllungen oder Zahnersatz: Ein strammer Sitz der UPS kann dazu führen, dass sich Füllungen, Kronen oder Brücken lösen. In diesen Fällen kontrolliert die Zahnärztin/der Zahnarzt die Zähne und befestigt die gelockerten Teile wieder.
4. Mittel- und langfristige Nebenwirkungen: Besonders bei einem starkem Vorschub des Unterkiefers über einen längeren Zeitraum (mehrere Jahre), wie z. B. bei ausgeprägter Schlafapnoe, kann es in einigen Fällen zu folgenden dauerhaften Veränderungen im Gebiss kommen: Zahnwanderung, Öffnen von Zahnzwischenräumen, fehlende Kontakte der Backenzähne, Zahnlockerungen bei Parodontitis oder geringem Zahnbestand u. a.. Diesen unerwünschten Nebenwirkungen stehen die erwünschten positiven Effekte auf die Atmung, den Schlaf, die Tageschläfrigkeit, das Herz-Kreislaufsystem und die Lebensqualität gegenüber. D. h. im Sinne einer Risikoabwägung nehmen Sie als Patientin/Patient wie bei jeder medizinischen Behandlung und im Dialog mit dem Therapeuten diese Nebenwirkungen in Kauf weil der Nutzen der Therapie deutlich größer ist als der eventuell dadurch entstandene Schaden. Dieses Risiko wird minimiert, wenn Sie regelmäßig Kontrollen und eventuell notwendige Korrekturen durchführen lassen.
5. Schlafmedizinische Diagnostik nach Eingliederung einer UPS: Einige Wochen oder Monate nach Eingliederung ist eine schlafmedizinische Kontrolluntersuchung unerlässlich. Dieser Test kann zu Hause (Polygrafie) oder im Schlaflabor (Polysomnografie) eingesetzt werden, je nach Schweregrad der Erkrankung. Nur so ist eine objektive Bewertung des Therapieerfolges möglich. Die Feststellung, dass Schnarchen oder Atemaussetzer nicht mehr auftreten, ist unzureichend für die Beurteilung der Effektivität der Behandlung. Im Laufe der Zeit ändert sich außerdem das schlafmedizinische Risikoprofil jedes Patienten, so dass die Bewertung des Therapieerfolges einmal im Jahr durchgeführt werden sollte.
6. Zahnärztliche Kontrollen: Nach der Eingewöhnungsphase ist eine Kontrolle von Zähnen, Zahnfleisch, Mundschleimhaut, Kaumuskulatur, Kiefergelenken und der Schiene alle 6-12 Monate notwendig. Damit werden die Nebenwirkungen auf ein Mindestmaß reduziert und die Lebensdauer des Gerätes verlängert. Wenn an den Zähnen Behandlungen durchgeführt, d. h. Zähne gefüllt, überkront, entfernt oder ersetzt werden müssen, ist es in der Regel möglich die UPS durch Einschleifen oder Unterfütterung anzupassen.
7. Tipps zur Ihrer Schlafhygiene: Sie verbessern die Atmung nachts durch eine Gewichtsreduktion und die Vermeidung von Alkohol oder Schlafmitteln. Auch die Vermeidung einer Rückenlage im Schlaf kann deutlich positive Effekte auf das Schnarchen und die Schlafapnoe haben.

Quelle:
1) Kares H (2015): Curriculum Zahnärztliche Schlafmedizin der DGZS.

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Kiefergymnastik zur Reduzierung von Nebenwirkungen der UPS
Folgende Übungen sind sinnvoll um die Nebenwirkungen von Unterkieferprotrusionsschienen zu reduzieren. Jede Übungen sollte 5x durchgeführt werden und die ganze Serie insgesamt zweimal am Tag oder wenn nötig häufiger:

1) 5x kontrollierte Kieferöffnung mit der Zunge am Gaumen
2) 5x rechts Unterkiefer gegen leichten Druck der flachen Hand drücken
3) 5x links Unterkiefer gegen leichten Druck der flachen Hand drücken
4) 5x Öffnung des Kiefers gegen leichten Druck der Faust
5) 5x maximale Öffnung mit Unterstützung der Finger zur Dehnung der Schließmuskel und der Kiefergelenke (nicht bei Schmerzen in den Kiefergelenken)
6) 5x Zähnepressen und dabei den Unterkiefer mit der Hand nach hinten schieben

Tageszeit: Morgens nach Entfernung der Schiene und abends bei Einsetzen.

Quellen:
1) Magnusson T et al. (1999): Therapeutic jaw exercises and interocclusal appliance therapy. A comparison between two common treatments of temporomandibular disorders.
2) Maloney GE et al.(2002): Effect of a passive jaw motion device on pain and range of motion in TMD patients not responding to flat plane intraoral appliances.
3) Nicolakis P et al. (2001): An investigation of the effectiveness of exercise and manual therapy in treating symptoms of TMJ osteoarthritis.
4) Okeson JP (2008): Manual techniques in the treatment of temporomandibular disorders, in Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion.
5) Cunali PA et al.(2010): Mandibular exercises improve mandibular advancement device therapy for obstructive sleep apnea.
6) Kares H et al.(2015): Kiefergymnastik bei der Anwendung von Unterkieferprotrusionsschienen.

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1) Definition von Unterkieferprotrusionsschienen bei schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS)

Eine Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) ist ein nach Abformung der Zähne individuell für den Patienten im zahntechnischen Labor angefertigtes, im Ober- und Unterkiefer angepasstes, einstellbares Schienensystem. Diese Unterkieferprotrusionsschienen positionieren Unterkiefer, Zunge und andere Strukturen nach vorne und öffnen den Biss, sodass es zu einer Öffnung des Pharynxvolumens kommt, der Atemwegswiderstand abnimmt und die Atemwege im Schlaf mechanisch offen gehalten werden.

2) Leitlinien und Indikationsempfehlungen schlafmedizinischer Fachgesellschaften1,2

Bereits 1995 hat die amerikanische Gesellschaft für Schlafmedzin American Academy of Sleep Medicine (AASM) Empfehlungen zur Indikation und Anwendung von Unterkieferprotrusionsschienen bei SBAS publiziert. Diese wurden im Jahr 2005 erweitert und präzisiert. 2001 veröffentlicht die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) die „S-2“ Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von SBAS, die die Therapieoption mit Protrusionsschienen vorsieht. Eine Neubeschreibung des Stellenwertes der Unterkieferprotrusionsschienen erfolgte von der „Task Force der Arbeitsgruppe Apnoe“ in der DGSM 2006 und die S-3 Leitlinie der DGSM.

Empfehlung der DGSZ zur Verwendung von Protrusionsschienen
+ Als initiale Therapie bei
-primärem Schnarchen
-Upper Airway Resistance Syndrom,
-leicht- bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe (AHI bis ca. 25/h) mit geringer klinischer Symptomatik bei ausreichender intraoraler Verankerungsmöglichkeit und einem BMI bis ca. 30kg/m3.

+ Bei SBAS mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) über ca. 25/h können Protrusionsschienen nach vorherigem Therapieversuch mit einer Beatmungsmaske (nCPAP) alternativ angewendet werden.
+ Eine spezifische dentale, orale und funktionelle Diagnostik ist vor dem Einsatz einer Protrusionsschiene durchzuführen, um die zahnärztlichen Voraussetzungen für einen dauerhaften Einsatz zu überprüfen.
+ Vorgehensweise unter Beachtung eines festgelegten inter- und intradisziplinären Behandlungsablaufes insbesondere vorangestellte fachärztliche Diagnostik und anschließende Therapiekontrolle der Protrusionsschiene.
+ Leistungen sollten durch Zahnmediziner erbracht werden, die auf dem Gebiet der Schlafmedizin fortgebildet sind.

Quellen:
1) Schwarting S et al. (2007): Position paper on the use of mandibular advancement devices in adults with sleep-related breathing disorders. Sleep and Breathing.
2) Ramar K et al.(2015): Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015. American Academy of Sleep Medecine.

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Schlafstörungen bei Kindern sind häufiger als allgemein angenommen und können folgende Symptome aufweisen:
+ Schnarchen (39% der Kinder)
+ Tagesmüdigkeit
+ Unruhe und/oder aggressives Verhalten
+ Konzentrationsstörungen
+ Schulprobleme
+ Einnässen oder Schwitzen in der Nacht

Häufige Ursachen für diese Schlafprobleme können u. a. sein:
+ vergrößerte Mandeln oder Polypen
+ psychosoziale Probleme in Familie oder Schule
+ übermäßiger Fernsehkonsum
+ mangelde Bewegung
+ neurologische Erkrankungen
+ Einengung der Atemwegen, z. B. zu kleiner Unterkiefer
+ Lungen oder von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Die Arbeitsgruppe Pädiatrie der „Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin“ hat folgenden einfachen Fragebogen zu Schlafstörungen im Kindesalter entworfen (Dr. E. Feldmann-Ulrich, Dr. B. Hoch, Dr. A. Wiater):

1. Fragen zu Insomnie und Dyssomnien:
a. Braucht Ihr Kind länger als 30 Minuten zum Einschlafen?
b. Wird ihr Kind mehrmals nachts wach?
c. Bestehen diese Störungen länger als 3 Monate?

2. Frage zu schlafbezogenen Atmungsstörungen: Beobachten Sie bei Ihrem Kind unabhängig von Infekten unregelmäßiges Schnarchen?

3. Frage zu Parasomnie/Epilepsie: Haben sich bei Ihrem Kind anfallsverdächtige Episoden im Schlaf ereignet? (Aufschrecken im Schlaf, Schreien, Schlafwandeln).

4. Auswirkungen auf das Tagesbefinden des Kindes: Leidet Ihr Kind an Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen oder Hyperaktivität?

Wenn Fragen 1 oder 2 zutreffen, sollte eine Beratung über Schlafhygiene und/oder eine Vorstellung in einer Kinderschlafambulanz erfolgen.

Wenn Fragen 2+4 zutreffen, sollte das Kind HNO-ärztlich untersucht werden und ev. vorher in einem Kinderschlaflabor vorgestellt werden.

Ist Frage 3 alleine zutreffend, sollte das Kind in einem neurologischen Kinderschlaflabor oder bei einem Neuropädiater vorgestellt werden.

Quelle:
Scholle S et al.(2005): Positionspapier der Arbeitsgruppe Pädiatrie der DGSM.

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