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Ronflement, apnée du sommeil

Nous sommes chirurgien dentistes spécialisés en médecine du sommeil, et somment à ce titre membre du réseau „Médecins du sommeil en Sarre“ qui réunit des spécialistes de la médecine du sommeil issus de la neurologie, de l'oto-rhino-laryngologie, de la phoniatrie et de la pneumologie (www.sqschlaf.de).

Qui souffre de ronflement et d'apnée du sommeil obstructive ?

Le ronflement et l'apnée du sommeil font partie des troubles respiratoires du sommeil. Environ 60 % des hommes et 40 % des femmes ronflent à partir d'un certain âge, et 10 % environ des enfants. Un ronflement très prononcé peut entraîner une réduction de l'alimentation en oxygène et ainsi des troubles du sommeil (ronflement obstructif). L'apnée obstructive du sommeil pathologique touche 2 à 4 % de la population et plus particulièrement les hommes.

Hélas, ces troubles du sommeil relèvent encore souvent du tabou dans nos sociétés et sont fréquemment refoulées. Qui en effet aime avouer qu'il ronfle ? Les gênes respiratoires peuvent pourtant avoir des conséquences importantes sur l'intégrité du corps et la vie sociale.

 

Quellen:
1) S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Schnarchens des Erwachsenen der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (2013).
2) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).

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Causes du ronflement et de l'apnée du sommeil

Les causes principales d'obstructions respiratoires nocturnes sont des réductions de l'espace dans le nez ou dans la gorge qui rendent plus difficile la libre circulation de l'air. Cela peut entrainer le son distinctif du ronflement, lorsque le voile du palais, la langue et l'arrière de la gorge se mettent à vibrer. Ces vibrations irritent les tissus mous et entrainent en général un nouveau gonflement qui amène à son tour une obstruction encore plus forte des voies respiratoires. Si la respiration est rendue totalement impossible (de manière temporaire), on parle « d'apnée du sommeil obstructive », qui constitue une fermeture totale des voies respiratoires pouvant entrainer une situation d'apnée de plus d'une minute. 

Facteurs de risque
Les facteurs suivants peuvent favoriser une apnée obstructive du sommeil :

  • Surpoids important (IMC>30kg/m2)
  • Des voies respiratoires serrées (hypertrophie des amygdales palatines, polypes, large diamètre du cou)
  • Sexe masculin
  • Consommation d'alcool en soirée ou la nuit
  • Des repas copieux en soirée
  • Consommation de somnifères ou de médicaments facilitants la détente musculaire
  • Consommation de tabac
  • Heures de sommeil irrégulières (travail posté)

Quellen: 
1) The Classification of Sleep Disorders – Third Edition (ICSD-3) 2014
2) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).

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Signes et symptômes d'une apnée du sommeil potentiellement dangereuse pour la santé

Il existe toute une série de symptômes qui indiquent un trouble respiratoire pathologique du sommeil tel l'apnée obstructive du sommeil :

1. Ronflements forts et irréguliers
2. Arrêts brefs de la respiration durant la nuit
3. Accroissement de la fatigue et de la somnolence durant la journée, micro-sommeils

Les symptômes suivants peuvent également être dus à l'apnée du sommeil :

  • Capacités et performances physiques amoindries
  • Troubles de la concentration, nervosité
  • Hypertension et autres troubles cardio-vasculaires
  • Maux de têtes matinaux et maux au cou
  • Fortes transpirations durant la nuit
  • Tendances dépressives et apathie
  • Réduction significative de la libido/impuissance
  • Diabète de type 2
  • fréquentes maladresses / accidents
  • énurésie nocturne chez l'enfant
  • et autres

Quellen:
1) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).
2) Randerath WJ et al. (2014): Consensus paper on the diagnosis and Treatment of sleep disordered breathing. Pneumologie.

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Quelle aide peut procurer le chirurgien dentiste ?

Pour les ronflements et apnées du sommeil d'intensités légère et moyenne, une orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) préparée par le dentiste peut-être indiquée.  

Cette orthèse d’avancée mandibulaire fixe la mâchoire inférieure vers l'avant de manière à ce que les voies respiratoires aériennes supérieures restent dégagées.

Il est recommandé de faire régler individuellement par le dentiste l'avancement de la mandibule, compte tenu de l'importance des symptômes et d'un bon nombre d'autres facteurs. Sont conseillés des appareils au réglage facile même par le patient.  

Non seulement les ronflements sont fréquemment évités, les apnées aussi  peuvent être ainsi considérablement diminuées.  

Dans les cas de syndrome d'obstructions respiratoires nocturnes avancés ou sévères, la pression positive continue (PPC) est un traitement spécifique efficace nécessitant le port d'un masque facial (CPAP) durant la nuit. Celui-ci veille permet une meilleure alimentation des poumons en oxygène en propulsant ce dernier dans les voies respiratoires de façon continue sous pression de l’air ambiant.

Lorsque cet appareil (CPAP) est utilisé quotidiennement et pendant toute la durée du sommeil, le confort de vie du patient s'améliore considérablement.  

Cependant, les contraintes que cet appareil imposent pour le patient et son partenaire, ainsi que les effets secondaires non négligeables tendent souvent à réduire l'acceptation de ce dispositif et la durée de son utilisation.

Dans le cas d'une intolérance au masque, il est possible de tenter de contrôler la respiration avec une orthèse d’avancée mandibulaire.

 

Quellen:
1) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).

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Comment vérifier l'efficacité de l'orthèse d’avancée mandibulaire ?

Le bon réglage de l'orthèse d’avancée mandibulaire est la condition primordiale pour un usage efficace et peu d'effets secondaires.

Les facteurs suivants doivent être évalués pour savoir si l'orthèse est bien adaptée :

1. La diminution du ronflement devrait s'améliorer de 50-100% (question au partenaire)
2. Les arrêts de respiration et les attaques d'étouffement devraient être éliminés.
3. La fatigue durant la journée devrait être améliorée (Questionnaire Epworth-Sleepiness-Scale)
4. Une étude objective de l'efficacité est indispensable pour confirmer le succès de la thérapie. Elle s'effectue au moyen d'une polygraphie ventilatoire nocturne effectuée en ambulatoire (c.à.d au domicile), ou par une polysomnographie en laboratoire de sommeil. 

Un suivi médico-dentaire régulier et spécialisé du sommeil est nécessaire tous les 6-12 mois afin de contrôler les effets indésirables et le fonctionnement de l'orthèse d’avancée mandibulaire.

Quelle:
1) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).

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Effets secondaires de l'orthèse d’avancée mandibulaire.

Avant la pose d'une orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) nos patients obtiennent les éclaircissements suivants. Cette liste n'est qu'une recommandation générale et doit être adapté individuellement au patient par le dentiste.

Chère patiente, cher patient !

Une « orthèse d’avancée mandibulaire » (OAM) vous a été posée aujourd'hui en raison d'une apnée obstructive et/ou des ronflements nocturnes constatés.

Veuillez porter votre attention sur les points suivants:

1. L'orthèse: Cet appareil a été réalisé individuellement pour être fixé sur vos maxillaires supérieur et inférieur. Il se constitue de deux parties reliées par un système technique de levier, l’orthèse inférieure étant munie de deux ailettes latérales en matière plastique. La mandibule est ainsi maintenue dans une position avancée d'environ 5 - 12 mm.

Les voies respiratoires supérieures sont alors plus largement ouvertes au cours de la nuit et le ronflement tout comme l'apnée obstructive s'améliorent nettement dans environ 80% des cas.

L'appareil devra être réglé par le dentiste lors des premières prises de rendez-vous pour optimiser le résultat de la thérapie.

2. Entretien de l'orthèse : Vous devez brossez l'appareil intensément avec une brosse à dent dure et du savon après chaque usage, puis le rincer et le laisser sécher, et enfin le replacer soigneusement dans sa boîte de rangement protectrice. Au besoin, utilisez la poudre jointe livrée par le fabricant mais jamais de pastilles de nettoyages pour appareil dentaire traditionnel.

Vous éviterez des décolorations en veillant à ne pas consommer des aliments/boissons qui contiennent beaucoup d'agents colorants comme le thé noir, le vin rouge, la réglisse etc....

3.  Effets secondaires à court terme : Lors du port d'une OAM, des effets secondaires de courtes durées peuvent apparaître. En général, ceux-ci disparaissent rapidement.

  • adaptation : Il vous faudra un certain temps pour vous habituer à votre appareil, d'où l'importance de contrôles au début du traitement. Si des difficultés devaient apparaître, portez-le d'abord quelques heures le soir, puis augmentez progressivement la durée jusqu'au port continu durant toute la nuit. Normalement, cela ne devrait pas générer de douleurs fortes.?  
  • Sécheresse buccale/hypersalivation: Des augmentations de la salivation ou au contraire une sécheresse de la bouche peuvent apparaître au début. Mais ces phénomènes se perdent après une courte phase d'adaptation.?  
  • Les dents ne sont pas en bonne position le matin : Vous pouvez avoir l'impression que la superposition de vos dents ne corresponde plus au réveil. Cette sensation est normale et disparaîtra assez rapidement. Sinon, nous vous conseillons l’exercice suivant : Serrez fortement vos dents les unes sur les autres durant 2 secondes et à plusieurs reprises en poussant la mâchoire inférieure vers l'arrière avec votre main.?  
  • Sensations de tensions/douleurs aux dents, à la gencive, la langue et à la joue : Si vous ressentez des sensations de gêne à cause de l'OAM, il y a vraisemblablement eu trop de pression ou de tension sur les tissus et la/le médecin-dentiste doit intervenir et modifier les réglages.. ?  
  •  Sensations de tensions/douleurs aux muscles masticateurs, aux articulations des maxillaires et à la tête : Des douleurs peuvent apparaître pour différents raison dans ces régions. Elles sont pour l'essentiel bénignes et passagères. Vous pouvez minimiser ces effets secondaires en effectuant d'emblée une gymnastique du maxillaire inférieure le matin et le soir.  Si des douleurs apparaissent dans les muscles de la nuque, il peut également être indiqué d'effectuer des exercices sous contrôle d'un kinésithérapeute. ?
  • Réflexe nauséeux /sensation d'étouffement : Certaines personnes ont des difficultés avec le réflexe pharyngé et paniquent au moment de la pose d'un appareil ou lorsqu'on leur prend une empreinte. Les causes peuvent être d'ordre  biologique ou psychologique. Dans la plupart des cas, on peut remédier à ces problèmes par une phase d'adaptation lente et contrôlée (« désensibilisation systématique »). Si la respiration nasale se retrouve amoindrie amoindrie, il est possible d'ajouter une ouverture d'air dans la partie antérieure pour permettre une respiration par la bouche. Il peut également être utile de solliciter l'aide médicale d'un ORL pour améliorer la respiration nasale.?  
  • Sensation de goût désagréable: Dans certains cas, l'OAM peut avoir un goût désagréable. Posez la dans de l'eau claire froide pendant la journée et le goût de matériaux plastique disparaît en règle générale. Une autre solution consiste à laisser le technicien conditionner l’appareil pour éliminer les monomères résiduels (« post-polymérisation »)?  
  • Descellement de couronnes dentaires, de plombages ou de prothèses dentaires: Une assise serrée de l'OAM peut occasionner le déchaussement ou le relâchement des plombages, des couronnes dentaires ou des prothèses dentaires. Dans ces cas la/le médecin dentiste contrôle les dents et fixe à nouveau les parties relâchées.

4. Effets secondaires à moyen et long terme: Dans la situation particulière d'une importante avancée mandibulaire durant une période prolongée (plusieurs années), causée par une apnée sévère du sommeil par exemple, des altérations durables de la dentition peuvent apparaître : Migration dentaire, ouverture d'espaces inter-dentaires, absence de contact entre les molaires, déchaussement de dents dû à une parodontite ou à une faible dentition etc.

Ces effets secondaires indésirables potentiels sont une contre-partie éventuellement nécéssaire aux effets positifs recherchés, qu'il s'agisse d'une amélioration de la respiration, du sommeil, de la fatigue quotidienne, du système cardio-vasculaire ou du confort de vie.

Comme pour tout traitement médical, après évaluation des avantages et des risques encourus et en concertation avec votre thérapeute, vous acceptez en tant que patiente/patient la possibilité de ces effets secondaires puisque le bénéfice de la thérapie est significativement plus important que le dommage pouvant potentiellement en résulter. Le risque est minimisé si vous effectuez les contrôles réguliers avec les éventuelles corrections nécessaires.

5. Le diagnostic d'une étude du sommeil après la pose d'une OAM : Un contrôle médical du sommeil est indispensable quelque semaines ou mois après la pose. Ce test peut être effectué au domicile (polygraphie) ou en laboratoire de sommeil (polysomnographie), en fonction du degré de gravité de la maladie. Le succès de la thérapie ne peut être évalué que de cette manière, le constat qu'il n'y ait plus de ronflements ou d'apnées du sommeil n'est pas suffisant pour apprécier l'efficacité du traitement. Par ailleurs, le profil médical du sommeil de chaque patient évoluant avec le temps, un contrôle du succès de la thérapie devrait être mené une fois par an.

6. Contrôle dentaire : Une fois la phase d'adaptation termniée, un contrôle des dents, gencives, de la muqueuse buccale, du muscle masséter, de l'articulation mandibulaire et de l'orthèse est nécessaire. Les effets secondaires seront ainsi réduits à minima et la durée de vie de l'appareil prolongée. Si des interventions aux dents sont nécéssaires - remplissage, couronne, ou besoin de remplacement - il est généralement possible d'adapter l'OAM par meulage ou par rebasage.

7. Conseils utiles pour votre hygiène du sommeil : Vous pouvez améliorer votre respiration nocturne en réduisant votre poids et en évitant alcool et somnifères. Vous pouvez obtenir des effets très positifs sur le ronflement et l'apnée du sommeil en évitant de dormir sur le dos.

Quelle:
1) Kares H (2015): Curriculum Zahnärztliche Schlafmedizin der DGZS.

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Gymnastique mandibulaire pour la réduction d'effets secondaires de l'OAM

Les exercices suivants sont efficaces pour réduire les effets secondaires de gouttières à protrusion. Chaque exercice devrait être pratiqué 5 fois et la série complète trois fois.

1) 5x ouverture contrôlée de la mâchoire, la langue contre le palais.
2) 5x poussez votre mâchoire inférieure droite contre la paume de votre main, cette dernière n’exerçant qu'une très légère pression.
3) 5x poussez votre mâchoire inférieure gauche contre la paume de votre main, cette dernière n’exerçant qu'une très légère pression.
4) 5x ouvrez votre mâchoire en exerçant une légère pression à son encontre avec votre poing.
5) 5x ouverture maximale de la mâchoire avec le soutien des doigts pour un étirement du sphincter et des articulations de la mâchoire (à éviter en cas de douleurs dans les articulations de la mâchoire).
6) 5x  Pressez les mâchoires inférieures et supérieures l'une contre l'autre en poussant la mâchoire inférieure vers l'arrière  à l'aide de votre main.

À quel moment : Le matin après avoir ôté l'orthèse.

Quellen:
1) Magnusson T et al. (1999): Therapeutic jaw exercises and interocclusal appliance therapy. A comparison between two common treatments of temporomandibular disorders.
2) Maloney GE et al.(2002): Effect of a passive jaw motion device on pain and range of motion in TMD patients not responding to flat plane intraoral appliances. 
3) Nicolakis P et al. (2001): An investigation of the effectiveness of exercise and manual therapy in treating symptoms of TMJ osteoarthritis.
4) Okeson JP (2008): Manual techniques in the treatment of temporomandibular disorders, in Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion.
5) Cunali PA et al.(2010): Mandibular exercises improve mandibular advancement device therapy for obstructive sleep apnea.
6) Kares H et al.(2015): Kiefergymnastik bei der Anwendung von Unterkieferprotrusionsschienen.

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Prise de position de la Société Allemande de Médecine Dentaire (Deutsche Gesellschaft Zahnärztliche Zahnmedizin).

1) Définition de la protrusion d'avancée mandibulaire pour les cas d’apnées du sommeil. (SBAS - Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil)

Une gouttière d'avancement mandibulaire est réalisée en laboratoire dentaire, adaptée individuellement aux mâchoires supérieures et inférieures du patient après avoir relevé les empreintes de sa dentition. Cette orthèse d'avancement mandibulaire (OAM) positionne la mâchoire inférieure, la langue et d'autres structures vers l'avant et ouvre l'occlusion de manière à permettre une ouverture de l'espace pharyngé, à réduire la résistance respiratoire et à assurer l'ouverture mécanique des voies aériennes durant le sommeil.

2) Directives et indications recommandées par les sociétés spécialisées de la médecine du sommeil.

Dès 1995, la société américaine pour la médecine du sommeil (American Academy of Sleep Medicine / AASM) publia des recommandations pour l'indication et l'utilisation de gouttières d'avancement mandibulaire en cas de SBAS. Ces recommandations furent approfondies et étendues en 2005. En 2001, la Société Allemande de Pneumologie (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie - DGP) publia conjointement avec la Société Allemande sur l'Etude du Sommeil et de la Médecine du Sommeil (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin - DGSM) la directive thérapeutique « S-2 » du diagnostic et de la thérapie de SBAS, qui prévoie l'option thérapeutique avec l'orthèse d'avancement mandibulaire.

Une description nouvelle de la pertinence de l'orthèse d'avancement mandibulaire s'en suivit par la "Task Force du groupe de travail Apnée de la DGSM" 2006 ainsi que la directive S-3 de la DGSM.

Recommandations de la DGSZ pour l'usage d'une orthèse d'avancement mandibulaire

En thérapie initiale en cas de

  • ronflement primaire
  • Syndrome Upper Airway Resistance
  • apnée du sommeil obstructive modérée à moyenne (IAH jusqu'à  25/h) avec peu de signes cliniques symptomatiques, des possibilités d'ancrage intraoral suffisantes et un IMC jusqu'à 30kg/m23.


  • Alternativement, des gouttières d'avancement mandibulaire peuvent être utilisées avec le PPC (thérapie par Pression Positive Continue) après un essai thérapeutique dans les cas de SAHOS avec un IAH supérieur à  25/h.
  • Un diagnostic dentaire, oral et fonctionnel spécifique doit être établi avant la pose d'une orthèse d'avancée mandibulaire pour contrôler les prédispositions dentaires permettant un usage prolongé.
  • Méthode respectant une démarche suivie de traitement inter- et intra-disciplinaire précédé en particulier d'un diagnostic médico-spécialisé et un contrôle thérapeutique de l'OAM.  
  • Les prestations devraient être effectués par des odontologistes formés dans le domaine de la médecine du sommeil.

 

Quellen:
1) Schwarting S et al. (2007): Position paper on the use of mandibular advancement devices in adults with sleep-related breathing disorders. Sleep and Breathing.
2) Ramar K et al.(2015): Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015. American Academy of Sleep Medecine.

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Troubles du sommeil chez les enfants et les jeunes

Les troubles du sommeil chez l'enfant sont plus fréquents qu'on ne le pense en général et peuvent présenter les symptômes suivants :

  • ronflement (39% des enfants)
  • fatigue en journée
  • agitation et/ou comportement agressif
  • difficultés de concentration
  • problèmes scolaires
  • énurésie ou transpiration nocturne

Les causes de troubles du sommeil les plus fréquentes peuvent être:

  • dystrophie des amygdales ou des polypes
  • problèmes psychosociaux, familiaux ou scolaires
  • usage excessive de la télévision
  • manque d'exercice physique
  • maladies neurologiques
  • rétrécissement des voies respiratoires, mandibule trop petite p.ex.
  • maladies pulmonaires ou cardio-vasculaires   

Le groupe de travail pédiatrie de la « Société Allemande de l'Etude et la Médecine du Sommeil » (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin) a élaboré le questionnaire suivant au sujet des troubles du sommeil chez l'enfant (Dr. E. Feldmann-Ulrich, Dr. B. Hoch, Dr. A. Wiater) :  

1. Questionnaire relatif aux insomnies et dyssomnies :
a. Votre enfant met-il plus de 30 minutes à s'endormir ?
b. Votre enfant se réveille-t-il plusieurs fois durant la nuit ?
c. Ces troubles sont-ils présents depuis plus de 3 mois ?

2. Questionnaire relatif aux troubles respiratoires du sommeil: observez-vous des ronflements irrégulier chez votre enfant (indépendamment d'infections) ?

 3. Questionnaire relatif aux situations de parasomnie / épilepsie :

Suspectez-vous des crises épisodiques qui se seraient produites au cours du sommeil de votre enfant ?

(sursaut dans le sommeil, cris, somnambulisme).

4. Incidences sur l'humeur de la journée: Votre enfant souffre-t-il de fatigue, de difficultés de concentrations ou d'hyperactivité durant la journée?

En cas de réponse positive à la question 1 ou 2, une consultation sur l'hygiène du sommeil et/ou une visite ambulante d'un service pour enfants de la médecine du sommeil devrait être effectuée.

En cas de réponse positive aux questions 2+4, une consultation médicale devrait avoir lieu chez l'ORL, éventuellement précédée d’une visite dans un laboratoire de médecine du sommeil pour enfants.

En cas de réponse 3 positive, l'enfant devrait consulter un laboratoire de médecine neurologique du sommeil pour enfants ou être ausculté par un neuropédiatre.

Quelle:
Scholle S et al.(2005): Positionspapier der Arbeitsgruppe Pädiatrie der DGSM.

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Responsable pour le contenu et le contrôle régulier de cette page est le docteur Kares.