Kiefergelenk, Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen,
Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD

 

1  Was bedeutet "Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD" ?
2
  Anatomie Kaumuskulatur und Kiefergelenk

3  Ursachen und Risikofaktoren Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD

4  Symptome und Zeichen Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD
5  Diagnostik Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD
6  Behandlung Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD
7  Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD und Schmerzchronifizierung

Kiefergelenk Schmerzen Kopfschmerzen Zähne
Zähne, Kiefergelenk und
Kopfmuskulatur stehen in
einem engen Zusammenhang
Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD

1. Was bedeutet "Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD" ?
 

Die kraniomandibuläre Dysfunktion umfasst alle schmerzhaften und nicht schmerzhaften Beschwerden, die auf strukturelle, biochemische und psychische Fehlregulationen der Muskel-, und/oder Kiefergelenk-Funktion zurückzuführen sind (Schweiz: Myoarthropathie; Englisch: Temporomandibular Joint Disorders TMD´s)1. Etwa 10% der erwachsenen Bevölkerung leidet unter Schmerzen der Kaumuskulatur oder der Kiefergelenke und bei etwa 11% tritt ein Geräusch bei Kieferöffnung auf.36
 
 
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2. Anatomie Kaumuskulatur und Kiefergelenk

Kaumuskulatur Masseter Temporalis

Kaumuskulatur Kiefergelenk

Äußere Kaumuskulatur
Musculus masseter (Bäckchenmuskel)
Musculus temporalis (Schläfenmuskel)

Innere Kaumuskulatur
Musculus pterygoideus medialis, M. digastricus,
M. pterygoideus lateralis, M. myloideus
Kiefergelenk von hinten

Kiefergelenk Mundöffnung

Verschiebung des Discus articularis im gesunden Kiefergelenk bei Mundöffnung
(Text und Graphiken entnommen aus "Der etwas andere Kopf- und Gesichtsschmerz, Craniomandibuläre Dysfunktionen CMD von Horst Kares, Hans Schindler, Rainer Schöttl, Schlütersche 2001-2006, Saarbrücken - Saarland2 


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3. Ursachen und Risikofaktoren Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD

+ Häufig wiederkehrende oder chronische Schmerzen sind ein typisches Merkmal unserer westlichen Zivilisation, leiden doch viele Menschen an anhaltenden oder häufig rezidivierenden Kieferschmerzen, Gesichtsschmerzen, Kopfschmerzen, Rückenschmerzen oder an anderen schmerzhaften Beeinträchtigungen. Während in früheren Zeiten Erkrankungen meist kurz und heftig waren und der Betroffene entweder gesundete oder verstarb, so kann heute durch unsere medizinischen Errungenschaften fast jedem akut Erkranktem wirksam geholfen werden. Manchmal ist die Heilung allerdings nur vordergründig, die Erkrankung nur scheinbar überwunden, da sie sich nach und nach zu einer dauerhaften schmerzhaften Beeinträchtigung wandelt. Solche Krankheitsverläufe sind häufig im Bewegungsapparat zu finden. So können zwar auch akute Schmerzen, die durch Unfälle oder andere Ereignisse verursacht sind, häufig erfolgreich behandelt werden, aber nicht selten kommt es in der Folge zu chronischen Schmerzsyndromen im muskuloskelettalen Apparat (Kieferschmerzen, Schmerzen im Kiefergelenk z. B.).

+ Ein anderes typisches Merkmal unserer heutigen Gesellschaft ist die chronische psychische Anspannung, bedingt durch berufliche, familiäre oder andere soziale Faktoren. Zielorgane von solchem Stress sind nicht nur der Magen oder das "Nervenkostüm", nein auch die Zähne sind ein allgemein bekanntes "Hilfsmittel", um angestaute Anspannung mit Hilfe der Kaumuskulatur und dem Kiefergelenk abzuarbeiten (Zähneknirschen, Bruxismus). Nun kann man mit Fug und Recht behaupten, dass die Menschen schon immer unter Stress zu leiden hatten, ja, man sollte meinen, dass sie diesen bei ihrem Überlebenskampf in früheren Zeiten noch erheblich mehr zu erdulden hatten. Allerdings fanden sie auch hinreichend körperlichen Ausgleich und konnten so diesen Stress durch harte tägliche Anstrengung bei der Nahrungssuche und dem Überlebenskampf besser abbauen.

 + Der Mangel an Bewegung und körperlichem Training  ist somit ebenso eines der großen gesundheitlichen Probleme unserer Zeit, wie es die ungenügende Stressbewältigung ist. Der durchschnittliche Erwachsene braucht heute in der Regel bei der Arbeit oder in der Familie nahezu keine körperlich trainierenden Tätigkeiten mehr auszuüben und kann sich bei schweren Arbeiten fast völlig auf Maschinen verlassen. Hinzu kommt, dass unsere Ernährungsgewohnheiten diesen Bedingungen nicht Rechnung tragen und es durch unausgewogene bzw. zu reichliche Nahrungsaufnahme häufig zu zusätzlichen Belastungen des Körpers im Besonderen auch des Bewegungsapparates kommt(Übergewicht, Herz-Kreislauf-Erkrankungen u. a.). Neuere Forschungsergebnisse belegen, außerdem dass hormonelle Faktoren einen wesentlichen Anteil an der Entstehung von Schmerzen und einer erhöhten Schmerzempfindlicheit haben können (z.B. in Kiefergelenk und Kaumuskulatur).

+ Ein anderer wichtiger Riskofaktor von Schmerzen sind Schlafstörungen. Einschlaf-, Durchschlafstörungen oder frühes Erwachen sind weit verbreitete Symptome der "Insomnie", der häufigsten Schlafstörung. Wenn wir wenig Tiefschlafphasen durchlaufen und häufig kleine Weckreaktionen erleben, kann sich unsere Muskulatur nachts nicht richtig entspannen und neigt zu erhöhter Aktivität. Das zeigt sich häufig daran, dass morgens die Kiefermuskulatur angespannt ist und Kopfschmerzen auftreten können. Indem hier positiv auf die Schlafqualität eingewirkt wird, z.B. durch eine bessere Schlafhygiene oder Medikamente, können dieser Bruxismus und die Verspannungen reduziert werden.

+ Im Mundbereich kommt hinzu, dass hier häufig ein hoher Therapiebedarf besteht, sei dies durch  Extraktionen4, Kieferfehlwachstum, Karies oder Erkrankungen des Zahnhalteapparates bedingt. Therapeutische Maßnahmen wie Kieferregulierungen. Füllungen oder Zahnersatz führen so zu einer immer größer werdenden Beanspruchung der natürlichen Anpassungsfähigkeit der beteiligten Geweben in der gesamten Kopfregion.

+ Diese Vielzahl von Risikofaktoren können nun dazu führen, dass im Zusammenspiel von weichen und festen Strukturen der Kopfregion ein immer größeres Ungleichgewicht auftritt. Die Muskulatur verspannt und wird schmerzhaft, die Zähne werden empfindlich oder nutzen sich übermäßig ab (Zähneknirschen, Buxismus), das Kiefergelenk beginnt zu knacken, oder schmerzt bei der Bewegung.13

Kiefergelenk und Körperhaltung Kiefergelenk und Stress

CMD-Risikofaktoren Haltungsfehler/Kiefergelenk / Schmerzen in anderen Körperregionen

CMD-Risikofaktor psychosozialer Stress

(Text und Graphiken entnommen aus "Der etwas andere Kopf- und Gesichtsschmerz, Craniomandibuläre Dysfunktionen CMD von Horst Kares, Hans Schindler, Rainer Schöttl, Schlütersche 2001-2006, Saarbrücken - Saarland)

4. Symptome und Zeichen Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD

Häufig auftretende Symptome dieser Erkrankung, die u.a. durch den Zahnarzt diagnostiziert wird, sind z.B. Kieferschmerzen, Kaumuskelschmerzen, Kiefergelenkschmerzen, Kopfschmerzen, Geräusche im Kiefergelenk, Tinnitus  aber auch Schmerzen in nicht primär involvierten Strukturen, wie z. B. dem Nacken. Verwirrend für Patient und Behandler ist die Tatsache, dass die Schmerzen häufig nicht dort auftreten wo sie entstehen. D. h. bei "Übertragenen Schmerzen" lösen Triggerpunkte in gewissen Arealen Beschwerden an anderen Orten aus.23 Anbei eine umfangreiche Aufstellung von Symptomen/Zeichen einer Kraniomandibulären Dysfunktion sowie Beschwerden und Risikofaktoren, die bei der Diagnostik Berücksichtigung finden sollten (CMD-Symptomliste):
+ Zähne
   + Bruxismus, d. h. Zähne knirschen oder pressen kann manchmal auftreten22
   + Empfindliche Zähne
   + Zahnschmerzen
   + Biss stimmt nicht (Bissprobleme oder Okklusionsstörungen)21
+ Kiefergelenk
   + Kiefergelenk Schmerzen
  
   + Knacken im Kiefergelenk3
   + Reiben im Kiefergelenk
+ Kiefer und Mund
   + Kieferschmerzen
   + Mund geht nicht richtig auf
   + Einseitiges Kauen
   + Verspannung der Kiefer beim Kauen
   + Taubes Gefühl im Kiefer
+ Kopf und Gesicht
   + Kopfschmerzen19
   + Gesichtsschmerzen
   + Taubes Gefühl im Gesicht
   + Haare werden empfindlich
+ Ohren
   + Ohrgeräusche
   + Ohrschmerzen
   + Schwindel
+ Augen
   + Schmerzen hinter den Augen
   + Lichtempfindlichkeit
   + Sehstörungen
+ Hals und Nacken
   + Schluckbeschwerden (Globusgefühl)
   + Halsschmerzen
   + Unfall mit Verletzung der Kiefer
   + Schleudertrauma
   + Vollnarkose
   + Lange Mundöffnung bei Zahnbehandlung
+ Körper
   + Nackenschmerzen
   + Schulterschmerzen
   + Rückenschmerzen
   + Taubes Gefühl in Armen oder Beinen
   + Schlaf ist schlecht
   + Schnarchen
   + Atemaussetzer in der Nacht
   + Müdigkeit am Tage
+ Psychosoziale Faktoren
   + Stress in Schule/Arbeit/Familie
   + Innere Unruhe
   + Grübelei
   + Depressionen
   + Ängste
   + Früheres traumatisches Erlebnis

Screening-Fragen für CMD
Wenn eine oder mehrere der folgenden Fragen mit "Ja" beantwortet werden, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass eine typische CMD vorliegt, d. h. mit muskulären und/oder gelenkbezogenen Schmerzen (Myofasziale Schmerzen/Arthralgie nach RDC/TMD):
1. Nehmen Sie einmal die Woche Schmerzen wahr, wenn Sie den Mund öffnen oder kauen?
2. Haben Sie Schmerzen in der linken Gesichtshälfte, der rechten oder in beiden?
3. Hatten Sie die letzte Woche Schmerzen an Schläfe, Gesicht, Kiefergelenk mindestens 1x/Woche?14,15



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5. Diagnostik Kraniomandibuläre Dysfunktion CMD (Funktionsdiagnostik)

Zur Beurteilung/Diagnostik der kraniomandibulären Dysfunktion CMD und Differenzialdiagnostik von anderen orofazialen Schmerzsyndromen werden vom Zahnarzt folgende Maßnahmen eingeleitet um somatische und psychosoziale Diagnosen stellen zu können:

1. Ein ausführliches Eingangsgespräch mit Verwendung von standardisierten Fragebögen (Anamnese)
2. Eine Untersuchung von Kieferbewegungen, Kaumuskulatur und Kiefergelenken (Klinischer Funktionsstatus)
3. Eine Panoramaaufnahnahme von Ober- und Unterkiefer ist häufig sinnvoll um zahnärztliche und andere Ursachen von Schmerzen auszuschließen.
4. Auswertung von einem oder mehreren Fragebögen aus der Schmerzpsychologie zum Screening von psychosozialen Beeinträchtigungen.
 

Bei komplexen Krankheitsbildern können aufwändige apparative, radiologische und/oder psychologische Verfahren Anwendung finden sowie andere Fachrichtungen hinzugezogen werden.


Elektronische Diagnoseverfahren können zur Aufklärung und Motivation der Patienten sinnvoll sein,
bei der Behandlung von Kiefergelenk Schmerzen, Gesichtsschmerzen, Kieferschmerzen,
Zähneknirschen oder Bruxismus.
Es gibt aber keine wissenschatlich Belege dafür, dass sie zur Diagnosefindung hilfreich sind9,20,26
 

EMG-Diagnostik Schmerzen der Kaumuskulatur EMG-Diagnostik Schmerzen der Kaumuskulatur

Elektromyographie der Kaumuskulatur beim verspannten Patienten
und Kontrolle der Bisslage

 

6. Behandlung von kraniomandibulären Dysfunktionen CMD

 

Grundgedanke bei der Therapie von CMD ist der schonende Einsatz von reversiblen Mitteln. Dabei werden wissenschaftlich anerkannte Therapiekonzepte je nach Schwere der Erkrankung stufenweise und individuell auf den Patienten abgestimmt, auf Grundlage der evidenzbasierten Zahnmedizin.9,24,25,30,31

  1. Die Aufklärung des Patienten über Diagnosen und Krankheitszusammenhänge ist der erste wichtige Schritt für eine positive Beeinflussung der Erkrankung.
  2. Sinnvoll sind häufig Hinweise zur Selbstbehandlung, wie z.B. weiche Nahrung, Dehnübungen, Wärme- oder Kälte, Entspannungsübungen, Atemübungen, Selbstbeobachtung, "Lippen zu, Zähne auseinander". Biofeedback11 oder Stressmanagement sind ebenfalls effektive Verfahren, die erlernt werden können. Aerobes Ausdauertraining wie z.B. Joggen, Heimtrainer oder Schwimmen sind wirksam bei CMD und vielen anderen schmerzhaften Erkrankungen der Muskulatur.
  3. Eine harte Okklusionsschiene wird vom Zahnarzt häufig eingesetzt und führt in vielen Fällen zu einer Linderung der Beschwerden sowie zu einer Entlastung der Kiefergelenke,6,7,10,17,18
  4. Physiotherapeutische Maßnahmen und täglich durchgeführte Übungen können helfen muskuläre Verspannungen und Schmerzen zu reduzieren.
  5. In ausgewählten Fällen können schmerzlindernde, entzündungshemmende, muskelrelaxierende oder schlaffördernde Medikamente angezeigt sein um Chronifizierungsprozessen entgegen zu wirken und die Lebensqualität zu verbessern.
  6. Transkutane Elektrische Nerven Stimulation (T.E.N.S.) kann durch eine Lockerung der Muskulatur und eine Verringerung der Schmerzen hilfreich sein.23
  7. Es wird diskutiert ob Akupunktur31, Infiltrationen mit Procain oder Nadelung von Triggerpunkten33 sinvoll sind und dauerhaft Linderung bringen können.
  8. Umfangreiche Zahnsanierungen, kieferorthopädische oder chirurgische Maßnahmen sollten nur bei strengster Indikation Anwendung finden nach intensiver Aufklärung und Abwägung der Vor- und Nachteile.5


7. CMD und Schmerzchronifizierung

In wenigen Fällen neigen Patienten mit kraniomandibulären Dysfunktionen/orofazialen Schmerzen zu einer Chronifizierung, insbesondere, wenn mehrere Risikofaktoren vorliegen. Hier können interdisziplinäre Maßnahmen eine Besserung der Beschwerden und der Lebensqualität bewirken, d.h. eine individuelle, patientenbezogene Kombination von verschiedenen therapeutischen Optionen.

Wichtige Hinweise für eine Chronifizierung sind folgende Merkmale:16

  • Schmerzdauer länger als 6 Monate ("Schmerzchronifizierung", "Schmerzgedächnis").
  • Mehrere schmerzhafte Regionen im Körper ("Multilokuläre Schmerzen").
  • Geringe Bereitschaft die eigenen Lebensumstände zu verändern und die Empfehlungen des Behandlers umzusetzen, z.B. Entspannungsübungen, aerobes Ausdauertraining, Stressbewältigung u.a. ("schlechtes coping").
  • Neigung zur "Somatisierung", d.h. die Veranlagung "Stress" in körperliche Symptome zu "übersetzen".
  • Mangelndes Verständnis und Unterstützung durch das soziale und berufliche Umfeld ("schlechtes Bonding").
  • Ausgeprägte schmerzbezogene psychosoziale Beeinträchtigungen wie Fehlzeiten auf der Arbeit, Ängstlichkeit und depressive Tendenzen.
  • Starke Fixierung und Fokussierung auf den Schmerz/die Okklusion und geringe Bereitschaft/Fähigkeit die eigene Aufmerksamkeit auf andere Dinge zu richten. Hier kann auch der Begriff "Okklusale Vigilanz"27,28  verwendet werden, im Sinne einer "Zwangsstörung".29

Je chronifizierter eine Schmerzgeschehen sich darstellt, desto mehr leidet ein Patient und der Schwerpunkt der Behandlung verlagert sich auf die psychosozialen Aspekte der Erkrankung ("Achse II".12 Hier sind Verfahren aus der psychologischen Schmerztherapie sinnvoll wie z.B. Schmerzbewältigungstechniken, kognitive Verhaltenstherapie, Biofeedback, Hypnose u.a....35

Literatur:
(1) Wikipedia: Kraniomandibuläre Dysfunktionen
(2) Kares, Schindler HJ, Schöttl R: Der etwas andere Kopf- und Gesichtsschmerz - Craniomandibuläre Dysfunktionen - Schlütersche (2001)
(3) Reißmann DR, John MT: Ist Kiefergelenkknacken eine Risikofaktor für Schmerzen im Kiefergelenk? (2007)
(4) Huang GJ et al: Third molar extraction as a risk factor for temporomandibular disorder. (2006)
(5) Koh H et al.: Occlusal adjustments for treating and preventing temporomandibular disorders (2003)
(6) Macedo CR et al.: Occlusal splints for treating sleepbruxism (2006)
(7) Al-ani MZ et al.: Stabilisation splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome (2004)
(8) Guo C et al.: Arthrocentesis and lavage for treating temporomandibular joint disorders (2009)
(9) Greene CS: Managing the care of patients with temporomandibular disorders: a new guideline for care (2010)
(10) Schindler HJ et al: Therapy of masticatory muscle pain (2007)
(11) Nestoriuc Y et al.: Meta-analysis of biofeedback for the treatment of tension-type headache(2008)
(12) Dworkin SF: Research Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (2010)
(13) Huang GJ: Risk factors for diagnostic subgroups of painfull temporomandibular disorders (2002)
(14) Nilsson IM et al.: The reliability and validity of self-reported temporomandibular pain in adolescents (2006)
(15) Reissmann DR et al.: An abbreviated version of the RDC/TMD (2009)
(16) Flor H et al.: Chronic Pain: an integrated Biobehavioral Approach (2011)
(17) Dubé C et al.: Quantitative polygrafic controlled study on efficacy and safety of oral splint devices in tooth-grinding subjects (2004)
(18) Fricton JF et al.: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials evaluation intraoral orthopedic appliances for temporomandibular disorders (2010)
(19) Franco AL et al: Migraine is the most prevalent primary headache in individuals with temporomandibular disorders (2010)
(20) Okeson JP et al.: Differenzialdiagnosis of temporomandibular disorders and other orofacial pain disorders (2011)
(21) Sonnesen L et al.: Assessment of pain sensitivity in patients with deep bite and sex- and age-matched controls (2011)
(22)
Manfredini D et al.: Relationship beetween bruxism and temporomandibular disorders (2008)
(23) Wright EF: Referred craniofacial pain patterns in patients with temporomandibular disorders (2000)
(24) Schindler HJ et al.: Therapie bei Schmerzen der Kaumuskulatur (2007)
(25) Hugger A et al.: Therapie bei Arthralgie der Kiefergelenke (2007)
(26) Tinnemann P et al.: Zahnmedizinische Indikationen für standardisierte Verfahren der instrumentellen Funktionsanalyse(2010)
(27) Rollmann GB: Perspectives of hypervigilance (2009)
(28) Palla S: Myoarthropathien des Kausystems und orofaziale Schmerzen. Ätiopathogenese der Myoarthropathien (1998)
(29) Wikipedia (2011)
(30) Türp JC: Über-, Unter- und Fehlversorgung in der Funktionsdiagnostik und -therapie (2001)
(31) List T et al.: Management of TMD: evidence from systematic reviews and meta-analysis (2010)
(32) La Touche et al.: Acupuncture in the treatment of pain in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (2010)
(33) Sprava L: The use of triggerpoint "dry" needling unter ultrasound guidance for the treatment for myofascial pain (2011)
(34) Schwenk-von Heimendahl A: Transkutane elektrische Nervenstimulation bei der Behandlung von kraniomandibulären Dysfunktionen (2010) 
(35) Turk DC: Treatment of chronic non-cancer pain (2011)
(36) Manfredini D et al.: RDC/TMD: A systematic review of Axis I epidemiologic findings (2011)

Weitere Quellen:
+ Autor dieser Zeilen ist Dr. Horst Kares 
+ Weitere ausführliche Informationen zu dem Thema entnehmen Sie bitte in dem CMD-Ratgeber "Der etwas andere Kopf- und Gesichtsschmerz - Kraniomandibuläre Dysfunktionen CMD". 2001
+ Bell´s Orofacial Pains: JP Okeson Quintessence 2006
+ TMDs: Laskin, Greene, Hylander, Quintessence 2006
+ Orofacial Pain: American Academy of Orofacial Pain, 2008 Quintessence
+ Management of Temporomandibular Disorders: JP Okeson Quintessence 2008
+ Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie 

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Seite wurde zuletzt aktualisiert am: 15.12.2013
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