Entspannter Schlaf nach der Schienentherapie für Schnarcher in Saarbrücken

Wir sind zahnärztliche Spezialisten für Schnarchen und Schlafapnoe innerhalb unseres Netzwerkes Schlafmedizin mit Spezialisten aus den Bereichen Neurologie, HNO, Phoniatrie, Pneumologie.

• Wer leidet unter Schnarchen und obstruktive Schlafapnoe?
• Ursachen für Schnarchen und Schlafapnoe
• Hinweise für eine gesundheitlich bedenkliche obstruktive Schlafapnoe
• Protrusionsschiene (Schnarcherschiene) – Hilfe vom Zahnarzt
• Wie kann die Wirksamkeit der Unterkieferprotrusionsschiene überprüft werden?
• Nebenwirkungen von Unterkieferprotrusionsschienen
• Kiefergymnastik zur Reduzierung von Nebenwirkungen der UPS
• Positionspapier der Deutschen Gesellschaft Zahnärztliche Zahnmedizin
• Schlafstörungen bei Kindern und Jugendlichen

Schnarchen und Schlafapnoe gehören zu den schlafbezogenen Atmungsstörungen. Ca. 60% der Männer und 40% der Frauen schnarchen mit zunehmendem Alter. Im Kindesalter sind es etwa 30%. Bei sehr ausgeprägtem Schnarchen kann es zu einer Verminderung der Sauerstoffversorgung und in der Folge zu einer Störung des Schlafes kommen (obstruktives Schnarchen). Die krankmachende obstruktive Schlafapnoe betrifft ca. 2-4% der Bevölkerung, insbesondere die Männer1,2.

Leider werden diese nächtlichen Ruhestörungen in unserer Gesellschaft häufig tabuisiert und verdrängt. Wer gibt schon gerne zu, dass er laut schnarcht? Die Atemstörungen können allerdings ausgeprägte Auswirkungen auf die körperliche Integrität und das soziale Leben haben.

Quellen:
1) S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Schnarchens des Erwachsenen der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (2013).
2) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).

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Hauptgrund für die nächtliche Atembehinderung sind Engpässe im Bereich der Nase oder des Rachens, die den freien Luftdurchfluss behindern. Dabei kann es zu den typischen Geräuschen beim Schnarchen kommen, bei denen das Gaumensegel, der Zungengrund und der hintere Rachen zu vibrieren anfangen. Dieses Flattern reizt die Weichgewebe und führt meistens zu einem weiteren Anschwellen und einer noch stärkeren Einschränkung der Atmung. Ist die Atmung vollkommen behindert, dann spricht man von einer „Obstruktiven Schlafapnoe“, einem zeitweise totalen Verschluss mit Atemstillstand (Apnoe = Atemaussetzer), der über eine Minute dauern kann.

Risikofaktoren
Folgende Faktoren können eine obstruktive Schlafapnoe begünstigen1,2:

• Starkes Übergewicht (BMI>30kg/m2)
• Enge Atemwege (Mandeln, Polypen, großer Halsumfang)
• Männliches Geschlecht
• Alkohol am Abend
• Große Mahlzeiten am Abend
• Schlafmittel und muskelentspannende Medikamente
• Tabakkonsum
• Unregelmäßige Schlafzeiten (Schichtarbeit)

Quellen:
1) The Classification of Sleep Disorders – Third Edition (ICSD-3) 2014
2) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).

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Eine ganze Reihe von Symptomen geben deutliche Hinweise für eine krankmachende schlafbezogene Atmungsstörung, wie z. B. eine obstruktive Schlafapnoe1,2:

1. Lautes unregelmäßiges Schnarchen
2. Atemaussetzer in der Nacht
3. Erhöhte Tagesschläfrigkeit mit Einschlafzwang am Tag

Folgende weitere Symptome können im Zusammenhang mit der Schlafapnoe stehen:

+ verminderte körperliche und geistige Leistungsfähigkeit
+ Konzentrationsschwierigkeiten, Nervosität
+ Bluthochdruck und andere Herzkreislauferkrankungen
+ morgendliche Kopfschmerzen und Halsschmerzen
+ nächtliches Schwitzen
+ depressive Verstimmung und Lustlosigkeit
+ Libidoverlust / Impotenz
+ Diabetes mellitus Typ 2
+ erhöhte Unfallneigung
+ Bettnässen bei Kindern
+ u. a.

Quellen:
1) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).
2) Randerath WJ et al. (2014): Consensus paper on the diagnosis and Treatment of sleep disordered breathing. Pneumologie.

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Bei Schnarchen und leicht- bis mittelgradiger Schlafapnoe kann eine vom Zahnarzt angefertigte Unterkieferprotrusionsschiene helfen1.

Diese Protrusionsschienen, auch „Schnarcherschienen“ genannt, fixieren den Unterkiefer nach vorne, so dass die Atemwege freigehalten werden. Der Vorschub des Unterkiefers sollte dabei individuell vom Zahnarzt eingestellt werden, je nach Schweregrad der Erkrankung und unter Berücksichtigung einer Vielzahl anderer Faktoren. Es werden Geräte empfohlen, die leicht verstellbar sind, auch durch den Patienten.

Häufig wird so nicht nur das Schnarchen beseitigt, auch die Atemaussetzer können deutlich reduziert werden.

In mittleren bis schweren Fällen von obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom wird für die Nacht eine spezielle Überdruckbeatmung empfohlen (CPAP-Maske z. B.), die dafür sorgt, dass im Schlaf genügend Sauerstoff in die Lungen gelangt. Wenn diese Apparatur jede Nacht getragen wird, steigt die Lebensqualität wieder stark an. Allerdings lässt die Akzeptanz und die Tragedauer dieser Geräte manchmal zu wünschen übrig aufgrund der nächtlichen Beeinträchtigung für Patient und Partner sowie ausgeprägter Nebenwirkungen. Bei einer Unverträglichkeit dieser Masken kann versucht werden die Atmung mit einer Unterkieferprotrusionsschiene zu behandeln.

Quellen:
1) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).

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Die richtige Einstellung der Unterkieferprotrusionsschiene ist Grundbedingung für eine gute Wirkung und wenig Nebenwirkungen. Folgende Faktoren müssen beurteilt werden um herauszufinden, ob die Schiene richtig angepasst ist1:

1. Das Schnarchen sollte um 50-100% verbessert werden (Partner-Befragung)
2. Die Atemaussetzer und die Erstickungsanfälle sollten beseitigt sein.
3. Die Tagesschläfrigkeit sollte verbessert sein (Epworth-Sleepiness-Scale Fragebogen)
4. Eine objektive Beurteilung der Wirksamkeit mittels einer nächtlichen Polygraphie zu Hause oder eine Polysomnographie im Schlaflabor ist unerlässlich zur Bestätigung des Therapieerfolges.

Regelmäßige zahnmedizinische und schlafmedizinische Kontrollen alle 6-12 Monate sind notwendig, damit der Verlauf der Beschwerden und der Funktionszustand der Unterkieferprotrusionsschiene überprüft werden kann.

Quelle:
1) S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (2009).

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Unsere Patienten bekommen folgende Aufklärungshinweise vor Eingliederung einer Unterkieferprotrusionsschiene (UPS). Diese Liste ist nur eine allgemeine Empfehlung und sollte vom Zahnarzt individuell auf den Patienten abgestimmt werden:

Aufklärungshinweise „Unterkieferprotrusionsschiene (UPS)“

„Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!“

Aufgrund einer festgestellten „Obstruktiven Schlafapnoe“ und/oder „Schnarchen“ wurde Ihnen eine „Unterkieferprotrusionsschiene“ angepasst. Hier einige wichtige Hinweise:

Über die Schiene:

• Die Schiene wurde individuell für Sie angefertigt und wird sowohl am Ober- als auch am Unterkiefer befestigt.
• Ein Verbindungsteil oder Kunststoffflügel sorgt dafür, dass der Unterkiefer um etwa 5-12 mm nach vorne gehalten wird.
• Das Hauptziel dieser Maßnahme ist es, Ihre Atemwege in der Nacht zu erweitern. Dies führt in etwa 80 % der Fälle zu einer deutlichen Besserung von Schnarchen und Schlafapnoe.
• In der Anfangsphase sind zahnärztliche Kontrolltermine notwendig, um die Einstellung der Schiene zu optimieren.

Reinigung der Schiene:

• Sie sollten die Schiene nach jedem Gebrauch gründlich mit einer harten Zahnbürste und Seife säubern.
• Nach dem Reinigen sollte sie trocken und sicher in einer Dose aufbewahrt werden.
• Bitte verwenden Sie keine Prothesenreinigungstabletten, sondern das vom Hersteller mitgelieferte Pulver.
• Achten Sie darauf, vor dem Einsetzen der Schiene keine Lebensmittel oder Getränke mit vielen Farbstoffen, wie z. B. Rotwein, Tee oder Lakritze, zu konsumieren.

Kurzfristige Nebenwirkungen:

• Eine Eingewöhnungszeit ist völlig normal, und es kann eine Weile dauern, bis Sie sich an die Schiene gewöhnt haben.
• Falls Schwierigkeiten auftreten, tragen Sie die Schiene erst stundenweise abends, dann über längere Zeiträume, bis es die ganze Nacht funktioniert. Es sollten allerdings keine starken Schmerzen auftreten.
• Zu Beginn kann es zu Mundtrockenheit oder einem vermehrten Speichelfluss kommen.
• Manchmal haben Patienten morgens das Gefühl, dass ihre Zähne nicht mehr korrekt zueinander stehen. Dies ist normal und legt sich meist von selbst.
• Falls nicht, können wir Ihnen folgende Übung empfehlen: Pressen Sie wiederholt die Zähne 2 Sekunden kräftig aufeinander und drücken dabei den Unterkiefer mit Ihrer Hand nach hinten.
• Eventuell auftretende Beschwerden wie Spannungsgefühle oder Schmerzen an Zähnen, Zunge oder Wange können darauf hinweisen, dass die Schiene nachjustiert werden muss.
• Schmerzen in der Kau- oder Kopfmuskulatur sind möglich, verschwinden jedoch in der Regel von selbst.
• Einige Menschen haben Schwierigkeiten mit dem Würgereiz und bekommen Panikattacken, wenn man einen Abdruck nimmt oder ein Gerät einsetzt. Das kann biologische oder psychologische Ursachen haben. In den meisten Fällen gelingt es durch eine langsame, kontrollierte Eingewöhnungsphase diese Beschwerden abzustellen („systematische Desensibilisierung“)
• Bei eingeschränkter Nasenatmung ist es sehr hilfreich, wenn im vorderen Bereich ein Luftloch eingeschliffen und somit eine Mundatmung erlaubt wird. Zusätzlich ist es sinnvoll, HNO-ärztliche Hilfe einzuholen, um die Nasenatmung zu verbessern.
• Manchmal kann die Schiene zu Beginn einen unangenehmen Geschmack haben. Dann legen Sie diese bitte tagsüber in kaltes Wasser. In der Regel verschwindet dieser Kunststoffgeschmack dann rasch. Eine andere Möglichkeit besteht darin, die Schiene vom Techniker nachbehandeln zu lassen, um dadurch Restmonomere zu beseitigen („Nachpolymerisieren“).
• Es besteht die Möglichkeit, dass Zahnkronen, Füllungen oder anderer Zahnersatz sich lockern.

Mittel- und langfristige Nebenwirkungen:

• Besonders bei starkem Vorschub des Unterkiefers über längere Zeiträume können dauerhafte Veränderungen im Gebiss auftreten: Zahnwanderung, Öffnen von Zahnzwischenräumen, fehlende Kontakte der Backenzähne, Zahnlockerungen bei Parodontitis oder geringem Zahnbestand u. a.
• Diese potenziellen Nebenwirkungen stehen jedoch den vielen Vorteilen der Schiene gegenüber, insbesondere in Bezug auf die Verbesserung von Atmung, Schlafqualität und allgemeinem Wohlbefinden.
• Im Sinne einer Risikoabwägung nehmen Sie als Patient, wie bei jeder medizinischen Behandlung und im Dialog mit dem Therapeuten, diese Nebenwirkungen in Kauf, weil der Nutzen der Therapie deutlich größer ist als der eventuell dadurch entstandene Schaden.
• Dieses Risiko wird minimiert, wenn Sie regelmäßig Kontrollen und eventuell notwendige Korrekturen durchführen lassen.

Schlafmedizinische Diagnostik nach UPS-Eingliederung:

• Einige Wochen oder Monate nach der Anpassung der Schiene ist eine schlafmedizinische Kontrolluntersuchung unerlässlich.
• Diese Untersuchung kann entweder zu Hause (Polygrafie) oder in einem Schlaflabor (Polysomnografie) durchgeführt werden.
• Im Laufe der Zeit ändert sich das schlafmedizinische Risikoprofil jedes Patienten, sodass die Bewertung des Therapieerfolges einmal im Jahr durchgeführt werden sollte.

Zahnärztliche Kontrollen:

• Nach der Eingewöhnungsphase ist eine Kontrolle von Zähnen, Zahnfleisch, Mundschleimhaut, Kaumuskulatur, Kiefergelenken und der Schiene alle 6–12 Monate notwendig.
• Damit werden die Nebenwirkungen auf ein Mindestmaß reduziert und die Lebensdauer des Gerätes verlängert.
• Wenn an den Zähnen Behandlungen durchgeführt, d. h. Zähne gefüllt, überkront, entfernt oder ersetzt werden müssen, ist es in der Regel möglich, die Schiene durch Einschleifen oder Unterfütterung anzupassen.

Tipps zur Schlafhygiene:

• Eine Gewichtsreduktion kann die nächtliche Atmung verbessern.
• Vermeiden Sie Alkohol und Schlafmittel vor dem Schlafengehen.
• Auch die Vermeidung einer Rückenlage im Schlaf kann deutlich positive Effekte auf das Schnarchen und die Schlafapnoe haben.

Quelle:
1) Kares H (2015): Curriculum Zahnärztliche Schlafmedizin der DGZS.

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Kiefergymnastik zur Reduzierung von Nebenwirkungen der UPS
Folgende Übungen sind sinnvoll um die Nebenwirkungen von Unterkieferprotrusionsschienen zu reduzieren. Jede Übungen sollte 5x durchgeführt werden und die ganze Serie insgesamt zweimal am Tag oder wenn nötig häufiger:

1) 5x kontrollierte Kieferöffnung mit der Zunge am Gaumen
2) 5x rechts Unterkiefer gegen leichten Druck der flachen Hand drücken
3) 5x links Unterkiefer gegen leichten Druck der flachen Hand drücken
4) 5x Öffnung des Kiefers gegen leichten Druck der Faust
5) 5x maximale Öffnung mit Unterstützung der Finger zur Dehnung der Schließmuskel und der Kiefergelenke (nicht bei Schmerzen in den Kiefergelenken)
6) 5x Zähnepressen und dabei den Unterkiefer mit der Hand nach hinten schieben

Tageszeit: Morgens nach Entfernung der Schiene und abends bei Einsetzen.

Quellen:
1) Magnusson T et al. (1999): Therapeutic jaw exercises and interocclusal appliance therapy. A comparison between two common treatments of temporomandibular disorders.
2) Maloney GE et al.(2002): Effect of a passive jaw motion device on pain and range of motion in TMD patients not responding to flat plane intraoral appliances.
3) Nicolakis P et al. (2001): An investigation of the effectiveness of exercise and manual therapy in treating symptoms of TMJ osteoarthritis.
4) Okeson JP (2008): Manual techniques in the treatment of temporomandibular disorders, in Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion.
5) Cunali PA et al.(2010): Mandibular exercises improve mandibular advancement device therapy for obstructive sleep apnea.
6) Kares H et al.(2015): Kiefergymnastik bei der Anwendung von Unterkieferprotrusionsschienen.

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1) Definition von Unterkieferprotrusionsschienen bei schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS)

Eine Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) ist ein nach Abformung der Zähne individuell für den Patienten im zahntechnischen Labor angefertigtes, im Ober- und Unterkiefer angepasstes, einstellbares Schienensystem. Diese Unterkieferprotrusionsschienen positionieren Unterkiefer, Zunge und andere Strukturen nach vorne und öffnen den Biss, sodass es zu einer Öffnung des Pharynxvolumens kommt, der Atemwegswiderstand abnimmt und die Atemwege im Schlaf mechanisch offen gehalten werden.

2) Leitlinien und Indikationsempfehlungen schlafmedizinischer Fachgesellschaften1,2

Bereits 1995 hat die amerikanische Gesellschaft für Schlafmedzin American Academy of Sleep Medicine (AASM) Empfehlungen zur Indikation und Anwendung von Unterkieferprotrusionsschienen bei SBAS publiziert. Diese wurden im Jahr 2005 erweitert und präzisiert. 2001 veröffentlicht die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) die „S-2“ Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von SBAS, die die Therapieoption mit Protrusionsschienen vorsieht. Eine Neubeschreibung des Stellenwertes der Unterkieferprotrusionsschienen erfolgte von der „Task Force der Arbeitsgruppe Apnoe“ in der DGSM 2006 und die S-3 Leitlinie der DGSM.

Empfehlung der DGSZ zur Verwendung von Protrusionsschienen
+ Als initiale Therapie bei
-primärem Schnarchen
-Upper Airway Resistance Syndrom,
-leicht- bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe (AHI bis ca. 25/h) mit geringer klinischer Symptomatik bei ausreichender intraoraler Verankerungsmöglichkeit und einem BMI bis ca. 30kg/m3.

+ Bei SBAS mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) über ca. 25/h können Protrusionsschienen nach vorherigem Therapieversuch mit einer Beatmungsmaske (nCPAP) alternativ angewendet werden.
+ Eine spezifische dentale, orale und funktionelle Diagnostik ist vor dem Einsatz einer Protrusionsschiene durchzuführen, um die zahnärztlichen Voraussetzungen für einen dauerhaften Einsatz zu überprüfen.
+ Vorgehensweise unter Beachtung eines festgelegten inter- und intradisziplinären Behandlungsablaufes insbesondere vorangestellte fachärztliche Diagnostik und anschließende Therapiekontrolle der Protrusionsschiene.
+ Leistungen sollten durch Zahnmediziner erbracht werden, die auf dem Gebiet der Schlafmedizin fortgebildet sind.

Quellen:
1) Schwarting S et al. (2007): Position paper on the use of mandibular advancement devices in adults with sleep-related breathing disorders. Sleep and Breathing.
2) Ramar K et al.(2015): Clinical Practice Guideline for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Snoring with Oral Appliance Therapy: An Update for 2015. American Academy of Sleep Medecine.

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Schlafstörungen bei Kindern sind häufiger als allgemein angenommen und können folgende Symptome aufweisen:
+ Schnarchen (39% der Kinder)
+ Tagesmüdigkeit
+ Unruhe und/oder aggressives Verhalten
+ Konzentrationsstörungen
+ Schulprobleme
+ Einnässen oder Schwitzen in der Nacht

Häufige Ursachen für diese Schlafprobleme können u. a. sein:
+ vergrößerte Mandeln oder Polypen
+ psychosoziale Probleme in Familie oder Schule
+ übermäßiger Fernsehkonsum
+ mangelde Bewegung
+ neurologische Erkrankungen
+ Einengung der Atemwegen, z. B. zu kleiner Unterkiefer
+ Lungen oder von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Die Arbeitsgruppe Pädiatrie der „Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin“ hat folgenden einfachen Fragebogen zu Schlafstörungen im Kindesalter entworfen (Dr. E. Feldmann-Ulrich, Dr. B. Hoch, Dr. A. Wiater):

1. Fragen zu Insomnie und Dyssomnien:
a. Braucht Ihr Kind länger als 30 Minuten zum Einschlafen?
b. Wird ihr Kind mehrmals nachts wach?
c. Bestehen diese Störungen länger als 3 Monate?

2. Frage zu schlafbezogenen Atmungsstörungen: Beobachten Sie bei Ihrem Kind unabhängig von Infekten unregelmäßiges Schnarchen?

3. Frage zu Parasomnie/Epilepsie: Haben sich bei Ihrem Kind anfallsverdächtige Episoden im Schlaf ereignet? (Aufschrecken im Schlaf, Schreien, Schlafwandeln).

4. Auswirkungen auf das Tagesbefinden des Kindes: Leidet Ihr Kind an Tagesmüdigkeit, Konzentrationsstörungen oder Hyperaktivität?

Wenn Fragen 1 oder 2 zutreffen, sollte eine Beratung über Schlafhygiene und/oder eine Vorstellung in einer Kinderschlafambulanz erfolgen.

Wenn Fragen 2+4 zutreffen, sollte das Kind HNO-ärztlich untersucht werden und ev. vorher in einem Kinderschlaflabor vorgestellt werden.

Ist Frage 3 alleine zutreffend, sollte das Kind in einem neurologischen Kinderschlaflabor oder bei einem Neuropädiater vorgestellt werden.

Quelle:
Scholle S et al.(2005): Positionspapier der Arbeitsgruppe Pädiatrie der DGSM.

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